科 目 等 履 修 生 願 平成 年 月 日 九州国際大学 学長 西 川 京 子 殿 貴学において別記の科目を受講したく存じますのでご許可くださるよう別紙書類を添えてお願いいたします。 前回 の科目 等履修 生証番 号 フリガナ 印 氏 名 生年月日 ※ 昭和 年 月 日 平成 〒 現住 所 ℡ （自宅 ） 携 帯電話 勤務 先 勤 務先名 及 び 〒 所在 地 ℡ 大 学 大 学院 大 学 高 等 学 校 最 終 学校 名 研 究科 学科 学部 専攻 専攻 年 月 卒業・修 了 受講 の 目 的 （該 当する 免許教 科に○で 囲んで くださ い） 平成 中一 種社会 科 ・ 中一種 英語科 免許状の 教 職 員免許 状 取得見込 高一 種公民 科 ・ 高一種 地理歴 史科 教職 課 取 得 希望教 科 年 度 高一 種商業 科 ・ 高一種 英語科 年度 程受 講 希望 者 ※本学の科目等履修生として、教職科目の受講を開始年を記入してくだ さい。 調査 欄 教職科 目の 既 に取得 済 受講開 始年 の免許状 年度より開始 ※印については、継続者のみ記入してください。 受 科 目 名 担当者 講 希 望 科 目 単位 ※どちらかにチェックしてください。 □ 単位が必要 □ 単位が不要 科 目 名 担当者 単位 科 目 等 履 修 生 名 簿 No. フリガナ 昭和 成 年 月 日 平 生 年月日 氏 名 印 〒 現住所 ℡（ 自宅） 携帯 電話 勤務先 勤務 先名 及 び 〒 所在地 ℡ 大 学 大 学院 大 学 高 等 学 校 最 終 学校名 科 目 名 曜日・時限 合計 ※ 学部 担当者 科目 どちらかにチェックしてください。 □ 単位が必要 □ 単位が不要 研究科 学科 単位 単位 専攻 専攻 評価 年 月 卒 業・修了 備考 円
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