様式第１号（第５条関係） 平成 年 月 日 （申請先）土浦市長 住 所 土浦市 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 申請者 氏 名 印 ○ 電話番号 （昼間に連絡できるもの） 平成２７年度土浦市幼児２人同乗用自転車購入費補助金交付申請書 平成２７年度土浦市幼児２人同乗用自転車購入費補助金交付要項第５条の規定に基づき，下記のとおり申 請します。 記 購 入 品 目 １ 自転車本体＋幼児用座席 ２ 自転車本体のみ （番号に○を付ける。） 適合基準の種別（該当する項 ＢＡＡ 目に○を付ける。） 製 造 メ 車 ー カ 体 防 犯 購 番 登 入 ー 録 年 ＳＧ 名 号 番 月 号 日 購 入 店 名 購 入 価 格 平成 年 月 日 円 （消費税及び地方消費税並びに幼児用座席に係る費用を含む。 ） 円 補 助 金 交 付 申 請 額 （購入価格の３分の２に当たる額（１００円未満の端数は切捨て）を記入してください。 ただし，限度額は，５０,０００円です。 ） ６歳未満幼児の氏名，生年月 日及び通っている幼稚園又は 保育所の名称 氏名 氏名 平成 年 月 幼稚園（保育所）名 日生 平成 年 月 日生 幼稚園（保育所）名 当補助金の交付申請に必要な事項として，市税の納付状況，保育料 補助金の審査に必要な事項の の納入状況及び住民登録について，担当課の職員が関係部署に確認す 確認に関する同意 ることに同意します。 申請者氏名 ㊞ 添付書類 １ 領収書の原本（購入日，購入店名，品名及び申請者の氏名が記載されたもの。ただし，レシートは， 不可とする。 ） ２ 品質保証書の写し（製造メーカー名，車体番号が明記され，基準適合幼児２人同乗用自転車である ことが確認できるもの） ３ 自転車防犯登録票の写し 様式第３号（第８条関係） 平成 年 月 日 （請求先）土浦市長 請求者 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 電話番号 土浦市 印 ○ 平成２７年度土浦市幼児２人同乗用自転車購入費補助金交付請求書兼誓約書 平成 年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定の通知のあった平成２７ 年度土浦市幼児２人同乗用自転車購入費補助金について，平成２７年度土浦市幼児２人同 乗用自転車購入費補助金交付要項第８条の規定に基づき，次のとおり請求します。 １ 補助金請求額 ２ 補助金の振込先 円 （補助金交付決定及び確定額と同額を記入してください。） 金 融 機 関 名 口 座 番 号 支店名 普 通 当 座 No. フリガナ 口 座 名 義 人 ３ 誓約書 平成 年 月 日 （宛先）土浦市長 誓約書 平成 年 月 日付け 第 号で交付決定された補助金について は，申請書に記載したとおり幼児２人同乗用自転車の費用の一部に充てるものであ り，その自転車は私が自ら使用し，転売その他不正な譲渡等を行わないことを誓約 します。 請求者氏名 ㊞
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