別記様式第５号（第５条関係）
文京区インターネット施設予約システム
利用登録証紛失届及び再交付申請書
利用者番号（ＩＤ）
文京区長　殿
下記のとおり利用登録証を紛失したので、再交付を申請します。
年
月
日
代表者名
団体（個人）名
ふりがな
代表者氏名
代
表
者
ふりがな
〒
－
代表者住所
電話番号
-
－
昼間電話番号
-
－
紛失の理由
※　この申請に当たり、申請者よりご提出いただいた個人情報は、本予約システム以外には使用いたしません。
課（所）長
上記の申請について承認します。
係長
係員

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