医療証再交付申請書 （ 子ども・重度障害者・ひとり親） 平成 宗 像 市 ( 長 子ども 年 月 日申請 あて ・ 重度障害者 ・ ひとり親 )医療証を なくした やぶれた ので、再交付を申請します。 よごした 受給者番号 氏 対 象 名 者 生年月日 申 請 者 (保護者) 住 所 氏 名 電話番号 備 年 月 日 印 ○ （ ） － 考 注意事項 1 該当する箇所を○で囲んでください。 2 太枠内をご記入ください。 3 申請者の方の身分証コピーを添付の上申請ください。 受付 入力 交付
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