別記様式第４号（第６条関係）
保 育 料 徴 収 金 減 額 申 請 書
年
月
日
文京区長 殿
住所 文京区
丁目
番
氏名
号
㊞
下記の理由により保育料徴収金の納入が困難なので、これを減額していただきたく申
請します。
児童名
保育所名
既決定徴収金月額
保育園
申請理由
円