別記様式第１３号（第１４条関係）
年
月
日
家主謝礼金請求書
円
ただし、文京区すまいる住宅登録事業実施要綱に基づく家主謝礼金
上記のとおり請求します。
文京区長 殿
住所
氏名
印
○