（用紙 A4） 01 1 新規 ※02 03 ※ 申請者 2 更新 受付番号 業者コード 04 の規模 05 適格組 平成 合証明 第 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等） 平成２７・２８年度において，稲敷地方広域市町村圏事務組合で行われる物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。 平成 年 月 日 稲敷地方広域市町村圏事務組合管理者 殿 06 郵 便 番 号 ﾌ 07 ﾞ ﾅ 所 ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 商号又は名称 ﾌ 09 ｶ 住 ﾌ 08 ﾘ ― ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 代 表 者 氏 名 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ （役職） （氏名） ㊞ ﾅ 10 担 当 者 氏 名 13 希望する製造等の種類 14 希望する営業品目等 ※欄については，記載しないこと。 11 1 製造 2 販売〔a 卸売・b 小売〕 電 話 番 号 3 買受け〔c 立木竹・d その他〕 12 4 役務提供 FAX 番号 5 その他 年 月 日 号 ※受付番号 業者コード 15 ② ① 直 前 2 年 度 分 決 算 ③ 直 前 1 年 度 分 決 算 競 争 参 加 資 格 年 月から 年 月から 年 月から 年 月から 希 望 業 種 区 分 年 月まで 年 月まで 年 月まで 年 月まで （千円） 製 造 等 実 績 高 合 計 ※欄については，記載しないこと。 （千円） （千円） （千円） ④ 直 前 2 か 年 間 の 年 間 平 均 実 績 高 （千円） ※受付番号 業者コード 16 自 己 資 本 額 区 ① 直 前 決 算 時 分 （千円） 剰余（欠損） 決算後の増減 金処分（千円） 額 合 計 18 （千円） （千円） （ う ち 外 国 資 本 ） 払 込 資 本 準 備 金 ・ 積 立 金 ③ 次期繰越利益（欠損）金 ④ 計 2 国 籍 日 本 国 流動 流 動 資 産（ 千円） 状況 比率 流 動 負 債（ 千円） 業 ① 年数等 年 創業 月 ① 設備の額 21 籍 会 機 ② 日 械 年 装 置 × 100 ＝ 休業又は転（廃）業の期間 3 ] 日 本 国 籍 会 月 日 から 類 ② 年 運 月 搬 具 日 現組織への変更 ] 年 類 月 営業年数 日 ③ ] （比率： ④ 20 年 工 具 そ の ％） 常勤職員の数 人 うち役員等数 人 他 ④ 合 計 （千円） 主要設備 22 の規模 ※審査結果 業 種 区 分 実績高 ※欄については，記載しないこと。 資本額 流動比率 職員数 営業年数 設備の額 社 ％） [国名： （％） ③ 社 （比率：100％） [国名： 経営 営 19 社 ] （比率： 17 会 [国名： 状 況 外 [国名： 外 資 金 ② 1 組合数値 等級 順位 ※受付番号 業者コード 営 営業所名称 郵便番号 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 業 所 一 所在地 覧 表 電話番号 記載要領 1 「営業所名称」欄には，常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載するとともに， （ ※欄については，記載しないこと。 ）に連絡担当者名を記載すること。 FAX 番号
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