様式１－１ 01 １：新規 ※ 03 業者コード ※ 02 受付番号２：更新 ※申請者 05 適格組平成　年　月　日 04 の規模合証明第　号一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）平成23・24年度において、貴機構で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。平成　年　月　日独立行政法人都市再生機構殿 06 本社(店)郵便番号ﾌﾘｶﾞﾅ 07 本社(店)住所ﾌﾘｶﾞﾅ 08 商号又は名称 09 役職ﾌﾘｶﾞﾅ代表者氏名ﾌﾘｶﾞﾅ 10 担当者氏名印 12 担当者電話番号 11 本社(店)電話番号（内線番号 13 本社(店)ＦＡＸ番号） 14 メールアドレス（15代理申請時使用欄） 15 申請代理人申請代理人郵便番号申請代理人住　所申請代理人電話番号印申請代理人氏　名 16 登録を受けている事業登録事業名測量業者登録番号第号登録年月日登録事業名登録番号年　月　日建築士事務所第号登録年月日登録事業名登録番号年　月　日建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ第登録年月日号年　月　日地質調査業者第号年　月　日補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ第号年　月　日不動産鑑定業者第号年　月　日土地家屋調査士第号年　月　日第号年　月　日計量証明事業者第号年　月　日第号年　月　日第号年　月　日号年　月　日 ※欄については、記載しないこと（以下同じ。）。司法書士第様式１－２ ※受付番号業者コード 17 測量等実績高 ② 直前２年度分決算 ③ 直前１年度分決算 ⑤申請を希望する部局 ①　競　争　参　加　資　格年　月から年　月から年　月から年　月から ④　直　前　２　か　年　間　の希　望　業　種　区　分年　月まで年　月まで年　月まで年　月まで年　間　平　均　実　績　高（千円）（千円）（千円）（千円）（千円） 01 02 03 04 関東中部関西九州測　量土　質　調　査建　築　設　計建　築　監　理土　木　設　計土　木　監　理補　償調　査競争参加を希望しない業種合　計 18 有資格者数（人）一級土木施工二級土木施工一級建築士二級建築士不動産測量士管理技士主任技術者ＲＣＲＣＣＭ（造園）一級管工事二級管工事Ｃ (都市計画及9 び地方計画) 鑑定士補森林部門上下水道部門電気電子部門機械部門Ｍ建設部門再地質調査衛生工学部門補償業務一級建築施工二級建築施工インテリア開術士 ( 都市及び 9 地方計画 ) 発第一種電気第二種電気プランナー主任技術者主任技術者建築積算一級電気工事二級電気工事地質調査技士（建設環境）管理士土地区画一級造園施工二級造園施工消防設備士整理士技調査士士管理技士管理技士構造設計設備設計建築設備士施工管理技士施工管理技士土地家屋司法書士鑑定士術（建設環境）環境部門 (自然環境保全) 農業部門不動産環境計量士管理技士技第三種電気測量士補管理技士管理技士（甲種）一級建築士一級建築士プランナー資格者施工管理技士施工管理技士様式１－３ ※受付番号業者コード 19 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門建　設　コ　ン　サ　ル　タ　ン　ト　業　務１、自己５鉄道４道路６工上業水用道水及道び７下水道８農業土木９森林土木 10 水産土木 ① （　う　ち　外　国　資　本　）株主資本 ② 評 ③ 新・換算差 12 造園 13 14 地質地都方市計計画画及び 15 基土礎質及び 16 コ鋼ン構ク造リ物及トび補償コンサルタント業務 17 トンネル 18 設施備工及計び画積算施工 19 建設環境 20 機械 23 土地評価 22 土地調査 21 電気電子 24 物件 25 機械工作物 26 特営殊業補補償償・ 27 事業損失 28 補償関連 29 総合補償直　前　決　算　時（千円）区　分価 11 廃棄物、 20 ３電力土木ーび河海川岸・砂海防洋及２空港港湾及び額等資本額株 ④ 21 損益計算書予約権計（Ｐ）　税引前当期利益（千円） (Ｓ) 24 ① 流動資産（千円） (ｍ) 外 ② 流動負債（千円） (ｎ) 資 ③ 固定資産（千円） (Ｑ) 状 ④ 総資本額（千円） (Ｒ) 況 ① 総資本純利益率 (Ｓ／Ｒ×100) １外国籍会社日日本国籍会社］［国名：［国名：２３本国籍会社］（外資比率：％） 22 貸借対照表 23 経営比率（外資比率：１００％）．（％） 25 ① 創率 (ｍ／ｎ×100) ．（％）営 ② 休 ③ 自己資本固定比率 (Ｐ／Ｑ×100) ．（％） ② 流動比］［国名：［国名：］（外資比率：％）業年　月　日は年　月　日から転（廃）業の期間年　月　日まで ③ 現年　月　日 ④ 営業業期間又年数等 26 常勤職員の数（人） ① 技術職員 ② 事務職員 ③ その他の職員組織へ業の年 ④ 計変更数年 ⑤役職員等 ※ ⑤は④の内数様式２ ※受付番号業者コード技（種類）　法氏令による免術許者実称取得年歴書等名名経月務経歴実務経験年月数日年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月年　月　日年　月記載要領１　本表は、土木、建築若しくは設備又は職種の各別に作成すること。また、「氏名」の記載は、営業所（本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所）ごとにまとめて行い、その直前に、（　）書きで当該営業所名を記載すること。２　「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。（例：○○建築士、○○土木施工管理技士）３　「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること。様式３ ※受付番号 ※業者コード営番号営業所名称業所一覧表電話番号（上段）郵便番号所在地営　業　区　域ＦＡＸ番号（下段）（関東地区）－（中部地区）－（関西地区）－（九州地区）－ 01 02 03 04 記載要領 1 本表は、申請日現在で作成すること。 2 「営業所名称」欄には、申請を希望する部局と常時契約を締結する本社（店）又は支社（店）等営業所の名称を記載すること。 3 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 4 「電話・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は「－（ハイフン）」で区切ること。 5 「営業区域」欄には、その営業所が営業する区域について、該当するコードを記載すること。別添様式競争契約参加資格審査申請書変更届（建設工事、測量等、物品製造等）平成　年　月　日殿登録部局名登録業種名資格認定通知書の平成　年　月　日認定年月日・番号第　号住所〒商号又は名称代表者氏名印下記のとおり変更があったので届出をします。記１　変更内容変　更　事　項変　更　前変　更　後２　変更事項に係る添付書類名記載要領１　登録されている資格の種類を、表題の（建設工事、測量等、物品製造等）に○印を付すこと。２　本様式に収まらない場合には、裏面等に記載することとし、その旨を本様式の欄外に注記すること。３　契約中の案件がある場合には、上記２の欄に契約部局、契約番号及び契約件名を添付書類と併せて記載してください。変更年月日