太枠内の箇所をご記入下さい。 （申請年月日 平成 年 月 日） 沖縄市 親子健康手帳（母子健康手帳） 交付申請用紙 生年 月日 氏 名 住 所 S･H 年 月 沖縄市 妊娠週数 日( 歳） 職業 有・無 電話番号 週 第 子 出産予定日 平成 年 月 代理人の場合 代理人氏名 病院名 日 妊婦と の続柄 こども相談・健康課では、安心して妊娠・出産・育児ができるようにお手伝い ができればと考えています。 個人情報は母子保健事業以外での活用や外部にもらすことはありませんので ご安心下さい。 1、妊娠を知ったとき、どんな気持ちでしたか？ ①うれしかった ②びっくりした ③不安→（･仕事 ･経済面 ･上の子 ･ﾊﾟｰﾄﾅｰとの関係 ･その他） 2、現在の体調はどうですか？ ①順調 ②つわりがある ③血圧が高い ④血糖値が高い ⑤切迫流･早産 ⑥その他（ ） 3、タバコを吸いますか？ ①いいえ 4、アルコールは飲みますか？ ①いいえ ②はい（1 日 ②はい 本） ③妊娠がわかってやめた ③妊娠がわかってやめた 5、妊娠中や出産･育児の際、相談にのってくれる人や育児の手伝いしてくれる方がいますか？ ①いる：夫（彼氏）・実母・姉・妹・姑・友達・その他（ ） ②いない 6、その他に心配な事、相談したい事はありますか？ ①いいえ ②はい →（どんなこと？ ・出産費用 ・体調 ・病院 ・その他） 7、県外への里帰り出産の予定はありますか？ 、ｌこんｊｌんｋんｋに ①いいえ ②はい 8、母子健康手帳の言語様式の希望はありますか？ ①日本語版 ②外国語版 (※母子健康手帳は赤ちゃん 1 人 1 冊です。両方持つことはできません)英語・ｽﾍﾟｲﾝ・ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ・ハングル・中国・タガログ ＊＊＊＊＊＊＊事業のお知らせ＊＊＊＊＊＊＊ 沖縄市ではこんにちは赤ちゃん事業「生後 4 ヶ月までの全戸訪問」を実施しています。 出生後のお子さんとあなたのところへ伺い、育児情報や乳児健 育児情報や乳児健診・ 育児情報や乳児健診・予防接種の案内 診・予防接種の案内を 予防接種の案内 行っています。訪問の時はご協力よろしくお願いします。(平成 21 年 4 月より全戸訪問となりました。) 収受番号 №４７２１１－ － アンケート 10 代・22 週以降・出産後 窓口対応者： 外登
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