小美玉市 母子手帳№ 交付年月日 妊 娠 届 出 書 子 の 保 護 者 母（妊婦）氏名 生年月日 父 氏 名 生年月日 居 住 地 昭和 平成 昭和 平成 年 月 日 満 歳 職業 年 月 日 満 歳 職業 小美玉市 電話番号（自宅） 妊婦個人番号 （妊婦携帯） 出産は何回目ですか 初 ・ 回目 前回妊娠、出産時異常がありましたか 以前かかった病気はありますか なし ・ あり （ 内科 ・ 産婦人科 ・ 精神科 ・ その他 現在治療中の病気はありますか なし ・ あり （ 内科 ・ 産婦人科 ・ 精神科 ・ その他 病院名 または 医師名、助産師名 妊娠されて、今のお気持ちはいかがですか なし ・ あり （ ） ） ） 服薬していますか はい ・ いいえ 分娩予定日 平成 年 月 日 喫煙 なし ・ あり （ 1日 本） 妊娠週数 飲酒 なし ・ あり （1日 ｍｌ） 満 週 うれしい ・ 予想外で驚いたがうれしい ・ 実感がわかない ・ 戸惑っている ・ 不安を感じる・ その他 里帰り出産はしますか いいえ ・ はい （ 県内 ・ 県外 ） 妊娠・出産のことで相談や協力してくれる人はいますか いいえ ・ いる （ 夫 ・ 実父 ・ 実母 ・ 義父母 ・ 兄弟 ・ 姉妹 ・ 友人 ・ その他 妊娠･出産･育児のことで不安や心配なことはありますか ない ・ ある （ 上記のとおり届出をいたします。 平成 年 月 日 ） ） （ご本人以外の届出について） この届出について、 に委任します。 妊婦署名 小美玉市長 殿 ※代理人の場合、妊婦との続柄（ ） 届出者氏名 ＊ 妊婦さんと生まれてくる赤ちゃんの健康を支援するため、保健師等がご連絡する場合があります □ 確認欄 本人：番号確認 本人：身元確認 □ □番号カード □番号カード □通知カード □運転免許証 取 □住民票の写し □旅券 □障害者手帳 得 （個人番号記載） □（ ） な ※ 写真表示なければ し □（ ） ２つ以上の確認が必要 代理権の確認 ・法定代理人 □戸籍謄本 ・任意代理人 □委任状 ※ 本人しか持ち得ない 書類の確認 代理人の身元確認 □番号カード □運転免許証 □旅券 □障害者手帳 □（ ） ※ 写真表示なければ ２つ以上の確認が必要 ＜確認日＞ 平成 年 月 日 時 分 ＜確認者＞
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