様式第 4 号 市営住宅等入居許可申込書 希望住宅 住宅 鹿 整理番号 選考番号 抽選番号 書類番号 実態調査 ※ ※ ※ ※ ※ 角 市 長 様 氏 名 ㊞ 市 営 住 宅 等 へ の 入 居 許 可 に つ い て（申請） 次のとおり市営住宅等に入居したいので、鹿角市営住宅条例第 9 条第 1 項の規定により、申請します。 この申請書に記載した事項は事実に相違なく、虚偽の記載があるときは、入居の許可を受けられず、又は取り消されても異議ありません。 入居を希望する住宅 申 請 者 入 居 し よ う と す る 者 現 住 所 勤 務 先 ふりがな 氏 名 申請者 と の 関 係 市営 住宅 入居希望年月日 平成 鹿角市 所 名 生年月日 年齢 在 地 年 月 日 （電話番号 － － ） （電話番号 － － ） 称 職業又は学校 勤務先の所在地 及 び 名 称 本人 同居 ･ 別居 の別 所 得 額 （年額） 控 扶 親 除 対 象（該当欄に○印を付けてください。） 養 老 人 老 族 配偶者 扶 人 特 養 扶 定 特 別 寡婦又 ※控除額 障害者 老年者 養 障害者 は寡夫 万円 万円 万円 万円 万円 計 別居 扶養 親族 ※高齢者世帯 （注）１．※印欄には、記入しないでください。 ２．申請者の記入及び提出に当たっては、注意事項を読んでください。 誓 約 区 同 意 書 分 （該当欄の数字に○印を付けてください。 ） （あて先）鹿角市長 私および入居予定の同居者に、暴力団員はおりません。 また、入居者に選考された場合、入居資格審査のため鹿角市が関係官公署に私および入居予定の同居者の個人 情報を照会することに同意します。 自 署 添 付 書 類 付近の見取図及び 建 物 の 平 面 図 １ 住宅以外の建物又は場所に住んでいる ２ 保安上危険又は衛生上有害な住宅に住んでいる 〃 ３ 他の世帯と同居して著しく生活上の不便 を 受けている 住 宅 の 平 面 図 ４ 間取り、世帯構成から家族と同居できない 〃 ５ 正当な事由による立退き要求を受けている 貸主からの証明書 ６ 遠距離通勤を余儀なくされている 勤務先の証明書 ７ 収入に比して過大な家賃を納めている ８ 婚約中であるが収入低額により適度な住宅が 見つからない ９ その他の事情で住宅に困っている （注） 家屋賃貸借契約書の写し 当該事情を明らかにした書類の添付若しくは提示又は事実と相違ない旨を証明してください。 住 宅 の 困 窮 事 情（具体的に記入して下さい） （注 意 事 項） １．申請は、１回の公募につき、１世帯１戸限りで郵送はできません。 ２．次に掲げる書類を添付してください。 ① ② 世帯全員の住民票。 ただし、遠隔地居住の特定扶養親族にあっては住民票（未住民登録者を除く。）及び在学証明書又は学生証等の写し。 入居しようとする者にあっては市町村長の発行する前年の所得金額に係る証明書（所得の種類、扶養親族数及び各種の控除が記載された 所得課税証明書。以下「所得課税証明書」という。） ③ 入居しようとする者にあって、市町村長が前年の所得金額に係る所得課税証明書を発行することができない時期（１月から５月までの市 町村長が課税台帳を作成するまでの時期）に入居の申込みを行う場合には、給与所得者にあっては前年分の源泉徴収票を、事業所得者等 にあっては前年の所得金額に係る確定申告書等所得の収支を記載した収支明細書で税務署など公的機関が受理する旨、明示した書類及び 前前年の所得金額に係る所得課税証明書。 ④ 退職時により、過去 1 年間に収入がないこととなった場合には、公的機関が証明する離職証明書。ただし、雇用保険加入者にあっては 事業主が証明する退職証明書。 ⑤ 申請者又は同居予定者が次のいずれかに該当する場合は、その旨を証する書類。 イ ロ ハ ニ ３ 身体障害者で障害の程度が 1 級から 4 級までの方。 精神障害者で障害の程度が 1 級又は 2 級の方。 精神薄弱者で障害の程度が精神障害の 1 級又は 2 級に相当する方。 戦傷病者、被爆者又は引揚者。 記入上の注意 ① 「所得年額」欄は、次により記入すること。 6 月から 12 月までの申込みの場合は、前年の所得課税証明書の合計所得の欄に記載されている金額を記入すること。 1 月から 5 月までの申込みの場合は、次に掲げる額を合計した金額を記入すること。 ａ 給与取得については、前年分の源泉徴収票の給与所得控除後の金額の欄に記載されている額。 ｂ 給与取得以外の所得については、前年の収入金額から必要経費等を控除した額。 イ ロ
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