様式第 12 号 市営住宅同居申請書 平成 鹿 角 市 長 年 月 日 様 住 所 氏 名 ㊞ 市 営 住 宅 の 同 居 承 認 に つ い て（申請） 次のとおり市営住宅への入居の際に同居していた親族以外の者を同居させたいので、鹿角市営住宅条例第 14 条の規定により申請します。 1．同居させようとする者 ふ り が な 氏 名 入 居 者 との関係 生年月日 年齢 職業又は学校 勤務先の所在地及び名称 所得年額 所得の種類 ※控除額 備 万円 万円 万円 計 万円 2．同居させようとする理由 3．同 居 の 予 定 時 期 平成 年 月 日 から （注）1．※印欄には、記入しないでください。 2．次の掲げる書類を添付してください。 ① 理由として記載した事項を証明する書類。 ② 同居させようとする者の収入を証明する書類（所得課税証明書等）及び住民票。 ③ 同居させようとする者が公営住宅法施行令第 6 条第 1 項の障害者等に該当する場合にあっては、その旨を証明する書類。 ④ 公営住宅施行令第 1 条第 3 号イからヘまでに規定する控除額がある場合にあっては、当該控除の対象者に該当する旨を証明する書類。 3．申請書の記入及び提出に当たっては、裏面の注意事項を読んでください。 考 （注 意 事 項） （１） 同居させようとする者が所得を有するものである場合にあっては、次に掲げる書類を添付してください。 イ 6 月から 12 月までの申請の場合は、市町村の発行する前年の所得金額に係る証明書（所得の種類、扶養親族数及び各種の控除が記載された 所得課税証明書。以下「所得課税証明書」という。 ） ロ 1 月から 5 月までの申請の場合は、給与所得者にあっては前年分の源泉徴収票を、事業所得者等にあっては前年の所得金額に係る確定申告書 等所得の収支を記載した収支明細書で税務署など公的機関が受理する旨、明示した書類及び前前年の所得金額に係る所得課税証明書。 （２） 同居させようとする者が退職等により、過去 1 年間に収入がないこととなった場合にあっては、公的機関が証明する離職証明書を添付して ください。 ただし、雇用保険未加入者にあっては事業主の証明する退職証明書。 （３） 次のいずれかに該当する場合にあっては、イからニの対象者に該当する旨を証する書類を当該書面の提出の際に添付又は提示してください。 イ 身体障害者で障害の程度が 1 級から 4 級までの方。 ロ 精神障害者で障害の程度が 1 級又は 2 級の方。 ハ 精神薄弱者で障害の程度が精神障害の 1 級又は 2 級に相当する方。 ニ 戦傷病者、被爆者又は引揚者。 （４） 記入上の注意 イ 「所得年額」欄は、次により記入すること。 ａ 6 月から 12 月までの申請の場合は、前年の所得課税証明書の合計所得の欄に記載されている金額を記入すること。 ｂ 1 月から 5 月までの申請の場合は、次に掲げる額を合計した金額を記入すること。 ・ 給与所得については、前年分の源泉徴収票の給与所得控除額後の金額の欄に記載されている額。 ・ 給与所得以外所得については、前年の収入金額から必要経費等を控除した額。 ロ 「所得の種類」欄には、利子所得、配当所得、不動産所得、事業所得、給与所得、退職所得、山林所得、譲渡所得、一時所得又は雑所 得を記入すること。 ハ 年の途中において就職し、又は退職した場合は、「備考」の欄にその期日を記入すること。
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