申請日：平成 UNIVERSAL 年 月 日 PASSPORT ユーザ ID 再発行申請書（保護者用） 連 絡 先 電 話 番 号 フリガナ 保証人氏名 学 フリガナ 籍 番 号 学生氏名 学部・学科 学部 学科 申請理由 【連絡事項】 ・申請書到着から再発行まで、7 日間程度必要とします(休日は含みません)。 ・登録されている保証人と異なる場合は、再度申請いただくことになりますのであらかじめご了承 ください。 ・申請内容に基づき、ご登録いただいている住所に「ユーザ ID」及び「パスワード」の通知書をお 送りいたします。 ・本申請書にご記入いただいた氏名・連絡先・その他個人情報についてはユーザ ID の再発行以外 の用途には使用いたしません。 ・捺印が押されていない申請書は受付できません。 本申請書の送付先 〒710-0292 岡山県倉敷市玉島長尾 3515 くらしき作陽大学・作陽音楽短期大学 教育支援室 システム担当 宛 大学使用欄 確 認 受 付 / / / /
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