燕市職員採用試験(前期試験)受験申込書

平成 27 年度燕市職員採用試験(前期試験)受験申込書
（平成 28 年 4 月 1 日付け採用）
提出先〒959-0295 燕市吉田西太田１９３４番地燕市役所総務部総務課人事係（庁舎 3 階 3 番窓口）
提出書類 ①受験申込書 ②受験票 ③返信用封筒
※黒のインク又はボールペンではっきりと書いてください。
試験職種
受験番号
該当職種を○
で囲む
フ
リ
ガ
氏
現
一般行政
・
・３ヶ月以内に撮影した写真
生年月日
（郵便番号
－
昭和・平成
女
(平成 28 年 4 月 1 日現在満
）
（電話
－
年
を貼付。
男
月
日
・写真裏面に試験職種、氏名
歳）
－
を記入してから貼付。
）
（パスポートサイズ）
縦
通知等連絡先
（郵便番号
－
）
真
・上半身、脱帽、正面向き。
ナ
所
写
土木
名
住
※記入不要
（携帯電話[必ず記入]
－
－
4.5cm
横 3.5cm
）
現住所と同じ場合は
「同上」と記入。
学
（最
校
名
在学期間
学部科名・専攻科名
終）
学（その前）
歴（高校）
（中学校）
該当を○で囲む
年
年
年
年
年
年
月から
月まで
月から
月まで
月から
月まで
卒、卒見、中退
年
年
月から
月まで
卒業
卒、卒見、中退
卒、卒見、中退
履修した土木に関する専門科目
（土木を受験する方のみ記入）
勤
（最
務
先
所
在
地
在職期間
年
年
年
年
年
年
年
年
近）
職
歴（その前）
期
間（その前）
（その前）
(趣味・特技)
月から
月まで
月から
月まで
月から
月まで
月から
月まで
(スポーツ)
(資格・免許)※受験資格を除く免許
(関心のある行政分野)※一般行政のみ記入
私は、燕市職員採用試験を上記のとおり受験したいので、申し込みます。
なお、私は次に掲げる各号のどれにも該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事実に相違ありません。
⑴
日本国籍を有しない人
⑵
成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。
）
⑶
禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人
⑷
日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他
の団体を結成し、又はこれに加入した人
平成
年
月
日
氏
名
(※必ず受験者本人の自署とし、押印は不要です。
）
※裏面の志望動機欄も必ず記入してください。
（ダウンロードする場合は、次ページと両面印刷してください。
）
平成 27 年度燕市職員採用試験(前期試験)受験申込書
【裏面】
氏名
試験職種
◆志望動機（600 字～800 字程度で記入してください。）
一般行政・土木

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