様式第１（第６条関係） 予約申込書 年 豊橋市長 様 月 日 申込者 住 ㊞ 所 〒 − （フリガナ） 名 前 ㊞ 電話番号 ※ 昼間連絡のとれる番号を記入してください。 豊橋市住宅用リチウムイオン蓄電池導入補助金交付要綱第６条の規定により、以下のとおり補 助金を申し込みます。 年度 補助年度 補助対象システム設置場所 補助対象システムの設 置区分（いずれかに ☑）及び工事期間等 〒 − 豊橋市 ☐新築住宅（工事着工予定日：平成 年 月 日 ∼ 工事完了予定日：平成 年 月 日） ☐既築住宅（工事着工予定日：平成 年 月 日 ∼ 工事完了予定日：平成 年 月 日） ☐建売住宅（引渡し予定日：平成 年 月 日 ・ 工事完了予定日：平成 年 月 日） ※工事完了予定日については、保証開始予定日を記入 補助対象システム 製造事業者名 型 番 蓄 電 容 量 ５０，1０００ 円 補助金交付予定額 円 補助対象経費（税抜）※ ※リチウムイオン蓄電池と電力変換装置で構成されるシステム設置に関する費用 重要項目チェックポイント（〇印をつけてください。 ） 補助対象システムは未使用品であり、国が実施する「定置用リチウムイオン蓄 １ 電池導入支援事業費補助金」の対象機器である。 補助対象システムの設置場所は、住民登録のある又は住民登録をする予定の住 ２ 居である。※交付申請時には、設置場所に住民登録があることが必要です。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 工事着工（システム付建売住宅の場合は、引渡し）はしていない。 ３ ※受理決定日以降に着工（システム付建売住宅の場合は、引渡し）してくださ い。 【添付書類】 ☐ 補助対象システムの設置工事に係る工事請負契約書の写し(システム付き建売住宅を購入 する場合は、売買契約書の写し) ※契約書の写しでシステムの設置が確認できない場合は、付属書類（見積書・内訳書等）も添付すること。 ※温暖化対策推進室 処理欄 受付日 受理決定日 予約番号
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