様式第１（第６条関係）予約申込書年豊橋市長様月日【申込者】住㊞所〒 − （フリガナ）名前㊞電話番号 ※ 昼間連絡のとれる番号を記入してください。豊橋市ホームエネルギーマネジメントシステム導入補助金交付要綱第６条の規定により、以下のとおり補助金を申し込みます。年度補助年度補助対象システム設置場所補助対象システムの設置区分（いずれかに ☑）及び工事期間等〒 − 豊橋市 ☐新築住宅（工事着工予定日：平成年月日 ∼ 工事完了予定日：平成年月日） ☐既築住宅（工事着工予定日：平成年月日 ∼ 工事完了予定日：平成年月日） ☐建売住宅（引渡し予定日：平成年月日・工事完了予定日：平成年月日） ※工事完了予定日については、保証開始予定日を記入補助対象システム製造事業者名機器型式５０，1０００円補助金交付予定額 ※補助対象経費の１/４で上限２０，０００円、１，０００円未満切り捨て）円補助対象経費（税抜）※ ※データ集約機器、通信装置、制御装置、モニター装置、計測装置、配線・配線器具の購入・据付その他対象システムの設置工事に関する費用重要項目チェックポイント（〇印をつけてください。）補助対象システムは未使用品であり、ホームネットワークのための通信規格で１ある「ECHONET Lite」を標準インターフェイスとして搭載したものである。補助対象システムの設置場所は、住民登録のある又は住民登録をする予定の住２居である。※交付申請時には、設置場所に住民登録があることが必要です。はいいいえはいいいえはいいいえ工事着工（システム付建売住宅の場合は、引渡し）はしていない。３ ※受理決定日以降に着工（システム付建売住宅の場合は、引渡し）してください。【添付書類】 ☐ 補助対象システムの設置工事に係る工事請負契約書の写し(システム付き建売住宅を購入する場合は、売買契約書の写し) ※契約書の写しでシステムの設置が確認できない場合は、付属書類（見積書・内訳書等）も添付すること。 ※温暖化対策推進室処理欄受付日受理決定日予約番号