様式第１（第６条関係） 予約申込書 年 豊橋市長 様 月 日 申 込 者 住 ㊞ 所 〒 − （フリガナ） 名 前 ㊞ 電話番号 ※ 昼間連絡のとれる番号を記入してください。 豊橋市住宅用燃料電池システム導入補助金交付要綱第６条の規定により、以下のとおり補助金 を申し込みます。 年度 補助年度 補助対象システム設置場所 補助対象システムの設 置区分（いずれかに ☑）及び工事期間等 〒 − 豊橋市 ☐新築住宅（工事着工予定日：平成 年 月 日 ∼ 工事完了予定日：平成 年 月 日） ☐既築住宅（工事着工予定日：平成 年 月 日 ∼ 工事完了予定日：平成 年 月 日） ☐建売住宅（引渡し予定日：平成 年 月 日 ・ 工事完了予定日：平成 年 月 日） ※工事完了予定日については、保証開始予定日を記入 補助対象システム 燃料電池ユニット 【製造事業者名】 【 品 名 番号 】 貯湯ユニット 【製造事業者名】 【 品 名 番号 】 補助金交付予定額 円 補助対象経費（税抜）※ 円 ※燃料電池ユニット、貯湯ユニット、付属品他（リモコン、配管カバー、燃料電池システム試運転に係る費用）、配 線・配線器具の購入・据付、配管・配管器具の購入・据付、上記工事に付随するその他工事に関する費用 重要項目チェックポイント（〇印をつけてください。 ） 補助対象システムは未使用品であり、一般社団法人燃料電池普及促進協会が指 １ 定したものである。 補助対象システムの設置場所は、住民登録のある又は住民登録をする予定の住 ２ 居である。※交付申請時には、設置場所に住民登録があることが必要です。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ 工事着工（システム付建売住宅の場合は、引渡し）はしていない。 ３ ※受理決定日以降に着工（システム付建売住宅の場合は、引渡し）してくださ い。 【添付書類】 ☐ 補助対象システムの設置工事に係る工事請負契約書の写し(システム付き建売住宅を購入 する場合は、売買契約書の写し) ※契約書の写しでシステムの設置が確認できない場合は、付属書類（見積書・内訳書等）も添付すること。 ※温暖化対策推進室 処理欄 受付日 受理決定日 予約番号
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