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ＰＥＴ／ＣＴ検査同意書
徳島大学病院
病院長
殿
私は、「ＰＥＴ／ＣＴ検査を受けられる患者の皆様へ」に記載された内容を
十分理解した上で検査を受けることに同意します。
また、検査中に緊急の処置を行う必要が生じた場合は、必要な処置等を受け
ることにも同意します。
平成
年
月
日
本人署名
確認医師名
ＰＥＴ／ＣＴ検査問診票
検査を安全に行うために、次の質問に「はい」「いいえ」のいずれかに○をご記入下さい。
また、「はい」の場合で（
）を設けている場合は必要事項をご記入下さい。
１．これまでＣＴ，ＭＲＩ，ＰＥＴ検査を受け、具合が悪くなったことがありますか？
（いいえ・はい）
２．食物や薬剤に対する過敏症（アレルギー）はありますか？
（いいえ・はい）
３．いままでに手術を受けられたことがありますか？
（いいえ・はい）
「はい」を選ばれた方は、いつ・どこで・何の手術を受けられましたか？
（いつ
どこで
何の
４．糖尿病と言われたことがある、または現在治療中ですか？
治療中の場合はいずれかを〇で囲んで下さい
）
（いいえ・はい）
（インスリン注射・内服薬）
５．３０分上向きで安静に寝ていることはできますか？
（いいえ・はい）
【以下は、女性の方への質問】
６．妊娠中または妊娠している可能性はありますか？
（いいえ・はい）
７．授乳中ですか？
（いいえ・はい）
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