R︻歳日月年︶︶︶︶（男・女）明・大・昭・平お名前生フリガナ月年成平診察申込書ご住所（〒）一自宅電話（一自宅 FAX（一勤務先・学校名一携帯電話（勤務先電話（ E − M 811 ※下記の項目に該当する所はいくつでも○で囲んで下さい。 1．佐野歯科クリニックに来院された理由をお聞かせ下さい。 H彿 Y&ﾙ H彿 Y&ﾙﾈ,ﾈ+( ﾈ*ｩ,ｨ櫁 +X,H*(. （該当する項目のすべてをお選び店 I X ｨ* xｽ *(,ﾈ,X 下さい。）祷 H48985 ｸ6ﾈ6(6x7ｨｸ8 7 ｸ5x/ ﾊ C 2．今日はどうされましたか？ H餽*ｩ, ( ( ( 櫁ﾈ,X vﾈ 8 h H IUﾙKｸ/ [x*(,CH / ,ｨ. H齷 xｽ ,Cx HｬYL(/ ﾊ C I i￨8鳧ｭH*ｨﾘx*B H+ｸ,ﾉﾈ H,(- . *(,ﾈ,R ｢ ,ﾈ*ｨ,h.ｨ+ﾘ 8 H餽* ｸ*ｩ, ( H H餽* ｸ*ｨ鵰.ｨ,H*(. 5．検診希望 6．歯の清掃がしたい 7．歯石をとりたい 8．歯を白くしたい 9．入れ歯を新しく作りたい10．入れ歯の調子が悪い11＿インプラント相談 12．その他（） 3．異常のある場所はどこですか？ (,(* x ｨ*ﾘ.x*) 4．最近歯科医院に通院したのほどのくらい前ですか？ 5．今まで歯の治療のときに異常はあ D H, りませんでしたか？（麻酔・抜歯などの時）ったことがありますか？度 I H+ｨ/ ,x,ﾈ* +ﾘ. ｨ 9hﾈﾘ.x*) ｢｢ " * . ｸｾ 6．現在・過去に右のような病気にかか * x 9 ﾉ4 ﾘ.x+ ｨ+8*( 隲8 +ｸ ( H8ｨ4X7ﾘ6 I9ﾉD V H,H/ * ﾂ 8 Hﾘ(ﾈﾈ H*ｨ/ H 兀H肩 Hﾙﾉ X+X.X*H h X 9 ｢ 11．心臓にステントやペースメーカーが入っていますか？→・はい・いいえ 12．人工股関節を入れていますか？一→ ・はい ■いいえ 13．アスピリン喘息がありますか？→ ・はい・いいえ 14，B型・C型肝炎の既往歴はありますか？→ ・はい・いいえはいと答えた方は○で囲んでください→ （B型・C型） 15．その他（） 7．現在服用中の薬はありますか？（お薬手帳をお持ちでしたら提示してください） H, H* . 儼 8＿特異体質（アレルギー）はありますか？ H* . 冩( Y 瓜 9，日常生活について 10．女性の方へ IDI xｾﾉ4 " kﾈ h H, o)kﾈ h ｢ " h +ﾘ, +X,H*(. ｢ / ｷｨ*(-ﾈ+x* 9hﾈ X*(*(*h ｩuﾉ. ｨ X,ﾘ*( gｸｨ｢｢ 2．妊娠の可能性がある 3．妊娠していない 4．授乳中（産後ヶ月） 11．上記以外でお伝えになりたいことがありましたらご記入下さい。 I 隲8