トヨタ記念病院健診センター行送信先FAX番号　：０５６５－２４－７１７３ＰＥＴ／ＣＴ検査　予約申込み書＊事前にご予約いただきました日程、必要事項をご記入の上、FAX送付をお願いいたします（受診される場合に必要な情報（下記）はご本人の了解無しに他者へ開示する事はありません）＊当院に受診されたことがある方のみお申し込み日診察券Ｎｏ．年　月　日　フリガナお名前生年月日ご住所・お電話性別　：　男性　・　女性　Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ　年　月　日　〒　－（案内発送先）（当日緊急連絡先）ご連絡先携帯電話　－　－ＦＡＸ　－　－（ご住所と同じ場合はご記入不要です）（会社名） TEL　（　）　－ FAX　（）－（ご担当秘書名等）ご質問事項（年齢：　歳）糖尿病で現在治療をされていますか？　はい　／　いいえ　※詳細はお電話でご確認させていただきます現在悪性腫瘍で治療又は経過観察をしていますか？　はい　／　いいえ *通院中の方は、まず主治医にご相談ください PET検査前にバリウム検査・内視鏡検査・CT検査・手術など受ける予定はありますか？はい　／　いいえ *検査/手術によって造影剤が残ったり、炎症を起こす可能性を考え１ヶ月以上あけることをお勧めします検査範囲・費用ＰＥＴ／ＣＴ検査　：　首付近～大腿部つけ根付近までの検査をします費　用　：　９９，３６０円　（消費税含む）月予約日希望受付時間にをつけてください糖尿病治療中の方のみ日（　）受付時間 8:50 9:20 10:20 10:50 注射時間 9:30 10:00 11:00 11:30 12:50 13:30 【ご注意点】・　検査は受付から終了まで約２時間３０分ほどかかります・　午前中受付の方・・　朝から絶食です・　午後受付の方・・食事については別途ご案内いたします但し、絶食であってもﾐﾈﾗﾙｳｫｰﾀ等の水は飲んでいただいても構いません（健診案内書でご確認ください) ●画像提供（無料） ●　撮影画像を結果と一緒にCD-ROMに入れて郵送可能です CD-ROM希望　（　有　無　） ●結果について ●　結果は、受診約１０日後ぐらいに郵送します ●受診までの流れ健診日確定受診日約５日前に受診のご案内を郵送検査お問い合わせ先：　０５６５－２４－７１５３