NP Pr og.Med. 1 9(s . 1)：6 72∼67 6, 199 9 uppl 一般講演 1 体表面 4 5誘導電位図 Re c o ve r yt i medi s pe r s i o n によるアミオダロンの有効性の評価 本 立也 照井 克俊 千葉 直樹 菖蒲澤 実 中居 賢司 平盛 勝彦 籏 義仁 表 1 患者背景 はじめに 症例 年齢/ 性別 Vf 冠動脈疾患 1 5 3 / M ( −) ( ＋) 3 8 2 6 9 / M ( −) ( −) 4 0 3 7 1 / M ( −) ( −) 6 4 4 5 4 / M ( ＋) ( −) 2 5 5 5 8 / M ( −) ( −) 3 1 は，心室再 極の Re c ove r yt i medi s per s i on( RTd) 6 4 7 / M ( −) ( −) 2 0 不 一性の指標であり，心室頻拍発現との関連が注目 7 4 0 / M ( −) ( −) 4 5 体表面 45誘導電 位 図 Rec over yt i medi s pe r s i on によるアミオダロンの有効性 について検討したの で報告する． 目 的 されている ．アミオダロン投与前後に体表面 4 5誘 平 5 7歳 EF(％) 3 7％ 導電位図による c を算出し，ア or r ec t edRTd( RTc d) ミオダロンの VT/Vfの予防効果と対比した． 方 対 象 持続性心室頻拍でアミオダロンを内服している 7例 を対象とした．基礎心疾患は，陳旧性心筋梗塞症 1 例，拡張型心筋症 1例，肥大型心筋症 3例，不整脈源 性右室異形成(ARVD)1例，心サルコイドーシス 1例 である．患者背景を 表 1に示す．対象はすべて男性 で，平 法 アミオダロンの投与方法：初期量として 1日 4 0 0mg 年齢は 5 7歳であった．症例 4では入院前に 心室細動( ) の既往があった． Vf を約 2週間続け，以後，維持量として 20 0mgを投与 した ． ∼6週間に， RTcd：アミオダロン投与前と投与後 4 体表面 4 5誘導電位図を記録して RTc dを測定した． 加算心電図：アミオダロン投与前後に X，Y，Z誘 導を用いた加算心電図で fil t er e d QRS dur at i on(f を測定した． QRSd) 症例 1は陳旧性心筋梗塞症( 下壁梗塞)で，半年後に 追跡調査：心室頻拍( VT)または Vfの発現の有無に PTCA およびステント植え込み術を施行した．他の 6 ついて，平 症例では，入院時の冠動脈造影で有意な冠動脈狭窄を の再発は，自然発作および EPS誘発によるものと定 認めなかった．左室駆出率( では，すべて入院時 EF) 義した． の経胸壁エコー図法で求めた入院時の EFは平 3 1カ月の追跡調査を行った．VT/ Vf 3 7 RTcdの測定方法(図 1) ％であった． 図 1に RTc 5誘導心 dの測定方法を示す．上段に 4 電図の QRS波形の重ね合わせを示し，下段にその一 ：岩手医科大学第二内科・循環器医療センター T.Mat s umot o,K.Te r ui ,N.Chi ba,Y.Hat a,M.Syobus awa,K.Nakai ,K.Hi r amor i ― 86 (7 2 )― 第 3回アミオダロン研究会講演集 図 2 AMD投与前後での f QRSdと maxRTcおよび mi nRTcの比較 図 3 AMD投与前後の RTcdと VT/ Vfの予防効果 Rec ov er yt i me( RT): QRSの開始から T波の立ち上がりが最大となる点 ( ) までの時間 ma xdV/d t ): RT時間の心拍補正(c or r ec t edRT;RTc Baz et tの式より算出 (RTc )の測定 : RTcd i s pe r s i on d 体表面 45誘導で計測した RTc時間の最大( ) と ma xRTc 最小(mi )の差 nRTc ダロン投与後に f -QRSdは 1 7 2ms e c，投与後：平 1 91ms ) e c . max RTc:VT 再発群では，アミオダロン投与後に max RTcは 投与後：平 図 1 RTcdの測定方法 次微 長していた(投与前：平 長していた( 投与前：平 4 1 7ms e c， 4 42ms ) ．非再発群の 2例では，アミ ec オダロン投与後に明らかな maxRTcの変化はなかっ 値( 速度) を示す．r e cover yt i me( RT)は，図示 したように QRSの開始点と T 波の立ち上がりが最大 となる点( )より r max dV/ dt e cover yt i me( RT)を求 めた ． た． mi nRTc：アミオダロン投与後に明らかな mi nRTc の変化はなかった． 図 3にアミオダロン投与前後の RTc dとアミオダロ Baz e t tの式より RT 時間の心拍補正 RT 時間( c or - ンの VT/ Vfの予防効果を示した．縦に RTc dを 示 ) を算出した．体表面 45誘導での r e c t ed RT:RTc す．●が VT/ Vf再発群で，○が VT/ Vf非再発群で )と最小値( )の RTc時間の最大値( maxRTc mi nRTc ある．VT/ Vfを再発した 5例中 4例で，RTc dが 差より補正 RTcdi を算出した． s pe r s i on( RTc d) 長していた(投与前平 図 2にアミオダロン投与前後での f -QRSdと max RTcおよび mi nRTcを示す． 1 36ms e c ，投与後平 15 7 ms e c) ．VT/ Vfが再発しなかった例では RTcdが 短縮していた． ○が VT/ Vfの非再発群で，●が VT/ Vfの再発群 である． RT 等位電位図の実例を 図 4に示す．上段にアミオ ダロンが無効であった肥大型心筋症の RT 等位電位 -QRSd：VT 非再発であった 1例を除き，アミオ f 図を示す(左側はアミオダロン投与前，右側は投与 ― 96 (7 3 )― . 19 .11 99 9 20ms mi maxRT4 nRT265ms 0ms mi 0ms maxRT44 nRT27 1ms RTc d17 ec 55ms RTc d1 ec 3ms ma xRT472ms mi nRT34 5ms mi 8ms maxRT44 nRT34 RTc d98ms e c 29ms RTc d1 ec 図 4 RT等位電位図 後)．アミオダロン投与後に，RTcdが 長していた ( 投与前 1 55ms e c ，投与後 1 7 1ms ec ) ． 下段にアミオダロンが有効であった ARVD例を示 す．アミオダロン投与後に RTc dが短縮していた(投 与前 1 29ms e c ，投与後 9 8ms ec )． 結果のまとめ １)VT/Vf再発群では，非再発群に比 してアミ オダロン内服後の RTcdが増大していた (再発群： 平 1 6％増大，非再発群：平 20 ％短縮) ． ２)アミオダロンを投与した 7例中 5例で VT/ Vf が再発して，4例に植え込み型除細動器(I CD)の植え 込み術を行った ． 総 括 体表面 45誘導電位図で測定した RTcdは，VT/ Vf 患者におけるアミオダロンの予防効果判定に有用な指 標であると えられた． 献 １)Tr an,H. T. ,Chow,M.S.andKl uge r ,J. :Ami odar onei nduce dt or s ade sdepoi nt e swi t he xc e s s i veQT di s pe r s i onf ol l owi ngqui ni di nei nducedpol ymor phi c vent r i c ul art ac hycar di a.Paci ng& Cl i ni calEl e ct r o5227 8,1 99 7 phys i ol ogy 20:227 ２)Gr i mm,W. ,St e de r ,U. ,Menz,V.e tal . :E e c tof 2 ami odar one on QT di s pe r s i on i n t he 1 l e ad s t andar de l e c t r oc ar di ogr am andi t ss i gni fic ancef or s ubs e que ntar r hyt hmi ceve nt s .Cl i ni c alCar di ol ogy 2 0:1 07 -1 1 0 9 9 7 ,1 ３)Me i e r he nr i c h,R. ,He l guer a,M. E. ,Ki dwe l l ,G. A.e t al . :I nflue nc eofami odar oneonQT di s per s i oni n pat i e nt swi t hl i f et hr eat e ni ngve nt r i c ul arar r hyt hmi asandc l i ni c alout c ome .I nt er nat i onalJ our nalof 8 9 2 9 4 99 7 Car di ol ogy 60:2 ,1 ４)Guanggen,C. ,Luyi ,S. ,Phi l i p,S.e tal . :E ec t sof ami odar one ,s e mat i l i de,ands ot al olonQT di s pe r 4:8 96 9 0 0 9 9 4 s i on.Am.J .Car di ol .7 ,1 ５)Bar r on,H. V. ,Khan,H. H. ,Vi s ki n,S.e tal . :Mor -de t al i t y bene fit of i mpl ant abl ec ar di ove r t e r fibr i l l at ort he r apyi npat i e nt swi t hpe r s i s t e ntmal i gnantvent r i c ul arar r hyt hmi asde s pi t e ami odar one 9 ( ９):1 1 80 -1 1 84 99 7 t r e at me nt .Am.J .Car di ol .7 ,1 1 May . ６)Anonymous:Ant i ar r hyt hmi c sVe r s usI mpl ant abl e ( 5 ( ７):4 70 De fibr i l l at or s AVI D) .Am.J .Car di ol .7 4 75 1 9 9 5 1 , Mar . ７)Shi mi zu,W.etal . :Ac t i vat i on r e c ove r yi nt er val ( ) と RTcおよび RT 等時 線 図 の 臨 床 的 有 用 性. ARI 日本臨牀 5 3 (１) ：7 4 8 0 99 5 ,1 ８)Awaj i ,T. ,Wu,Z. J .and Has hi mot o,K. :Acut e ant i ar r hyt hmi ce e c t sofi nt r avenous l yadmi ni s t e r e dami odar oneon c ani neve nt r i c ul arar r hyt hmi a. 6 (６): J our nalofCar di ovas c ul arPhar mac ol ogy 2 8 69 8 78 9 9 5Dec ,1 . ９)Kas anuki ,H.e tal . :クラスⅢ抗不整脈薬―アミオダ ロン―の臨床.J (s PN.J .El ec t r oc ar di ol ogy 12 uppl . 2 )：6 379 9 9 2 ,1 ―1 06 (74 )― 第 3回アミオダロン研究会講演集 質疑応答 座長／堀江 演者／ 稔(京都大学医学部第三内科) 本 立也(岩手医科大学第二内科・循環器医療センター) 堀江( 座長) 本先生，どうもありがとうございま 堀江 いま井上先生がおっしゃったように，むしろ した．心筋の再 極過程のばらつきを，より正確に QT 時間，つまり局所の再 極過程のばらつきが短縮 r e c ove r yt i meで測定されて，症例が少ないとは言 する方向でアミオダロンが効くということになってい え，非常に相関があったように思います．このご演題 ますので，先生のデータは逆にむしろ無効例が多く にご質問はありませんでしょうか． て，ばらつきが広くなったということで意外な感じを 井上( 富山医科薬科大) アミオダロンは QT を 長しますが，QT 時間のばらつきは 長しないので 受けたのですが，他にご質問はありませんか． 池田( 中日病院) f QRSdも検討しておられたと思 t or s ar de sdepoi nt e sが少ないという報告があると思 うのですが，VT/ -QRSdの Vfの再発例に f います．先生のただいまの 7例で r e c ove r yt i meでは 多かったような気がしたのですがいかがですか． なくて，4 5点の QT 時間でみるとやはり同じような 結果になるのですか． 長例が 本 その通りだと思います． 池田 これは s odi um c hannelに対する効果とお 本( 演者) 今回，QRSの開始より T 波の立ち上 がり点( ) より QT 時間を計測しています． max dV/ dt えでしょうか．その結果，ar r hyt hmoge ni cになった というように……． 4 5点の QT 時間も測定していますが，本日持ち合わ せていません． 本 それもあると思います．脱 極時の不 一伝 播の増大したのが要因の 1つと えています．その結 井上 QT 時間のばらつきについては，どこの施設 果，ar r hyt hmogeni cに な る 可 能 性 も あ り ま す．一 でもできると思いますので，より簡 な方法でわかれ 方，f -QRSdが 長している例でも QT di s per s i onが ばよいと思います．ご検討いただければと思います． 短縮している例もあり，その例では誘発されていませ 本 QT di s pe r s i onは客観的な方法と えます． しかし，mappi ngを用いる必要があります．今後， QT 時間のばらつきについて検討します． ん． 池田 そうすると，f -QRSdの RTcは Baz e t tの式で修正されていますね．あれは QT 時間との相関はいかがでしょうか．いわゆる， maxRTcとの関係ですね．図を拝見すると，maxRTc が 長している症例で再発があったと思うのですが． 本 そうです． 本 今回の症例では，必ずしも相関はしませんで した． 池田 ありがとうございました． 笠貫( 東京女子医科大) 有効性の定義を自然発作の 再発と EPSでの誘発でみていましたが，両者は意味 合いが違ってくると思います．慢性投与時の有用性を 堀江 必ずしも体表面の QTcとは相関しないかも しれないのですが，その辺はいかがでしょうか． 論じるときに，EPSで誘発されて無効としたのと， 自然発作が再発した無効例とは けて 本 その点については，検討していません． えていただい たほうがいいと思います． 堀江 理論的には，max RTcの値は QT と相関す 本 相関すると思います． 長 とは，必ずしも相関しないわけですね． 堀江 先生が途中でお示しになった maxRTc ,mi n るはずですね． 長と QTcの 本 今 回，自 然 発 作 と EPSで の 誘 発 の 双 方 で VT 再発を定義しました．ご指摘の点について検討し ていきたいと思います． ―1 16 (75 )― . 19 .11 99 9 笠貫 それから，いまの有効例が 2例ということか います． らすると，有用と えられたとするのは，結論として 本 ご指摘，ありがとうございました． はまだ早過ぎるのではないかと思います．これからこ 堀江 のような met hodol ogyでも検討していくというプレ それでは，次の演題に移りたいと思います． リミナリーなレポートと えたほうがよろしいかと思 ―1 26 (76 )― 本先生，どうもありがとうございました．
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