別記 記載例 様 式 第 １ 号 （第５条関係） 妊婦及び乳児一般健康診査費助成申請書 年 月 日 （宛先）佐倉市長 妊 婦 健 診：妊 婦 本 人 申請者 乳児健診：保護者 住所 氏名 電話 ㊞ 佐倉市の契約する医療機関又は助産院以外で妊婦及び乳児健康診査を受けましたので、佐倉市妊婦及び 乳児一般健康診査費助成事業の実施に関する規則第５条の規定により、以下のとおり申請します。 妊婦健診：妊婦本人 （受診者）氏名 乳児健診：受診した乳児 生年月日 （妊婦一般健康診査） 健診受診日 助成申請額 健診受診日 助成申請額 年 月 日 円 年 月 日 領収書の総額を記載する 年 月 日 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 合計 （乳児一般健康診査） 種別 円 円 円 健診受診日 助成申請額 ３～６か月健康診査 年 月 日 円 ９ ～ 11 か 月 健 康 診 査 年 月 日 円 合計 （振込先口座情報） ゆ う ち ょ 銀 行 の 場 合 は円、 振 込 用 の 店名、口座番号、預金種別を記載 申請者名義の口座 銀行 金融機関 支店 種 別 普 通 ・ 当 座 口座番号 フリガナ 口座名義人 ※ 妊 婦 健 診 の 場 合 、妊 婦 本 人 以 外（ ご 主 人 等 ）の 口 座 に 振 り 込みを希望される場合は、委任状が必要となります。 （添付書類） １ 妊婦及び乳児一般健康診査費の領収書 ２ その妊婦及び乳児一般健康診査に該当する未使用の妊婦及び乳児一般健康診査受診票 ３ 健診結果が記入された母子健康手帳の妊娠中の経過のページの写し 実施した検査内容と検査日を確認させてい ４ 検診料の内訳を証明する書類 た だ き ま す 。不 明 な 場 合 は 、医 療 機 関 に 確 認 ＊ 請求者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができます。 をさせていただくことがありますので、 ご了承ください。
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