第５号様式（第７条関係） 平成 杉並区長 年 月 日 宛 登 録 番 号 集団回収報奨金振込口座届 団 体 名 代表者住所 代表者氏名 ㊞ 集団回収報奨金の振込口座を下記のとおり届出いたします。 記 銀行 信用金庫 信用組合 農業協同組合 振込先金融機関 座 番 号 １普通 ・ 支店 ： ： ： ： ― ： ： ： （区記入欄） 口 本店 ２当座 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 口 座 名 義 フリガナ ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： （通帳に書いてある とおりに記入） 漢字 ＊口座名義人が、代表者以外の場合は、下記委任状も記入してください。 委 任 状 集団回収報奨金の受領については、指定した口座名義人に委任します。 団体名 代表者氏名 ㊞
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