小金井市愛育手当受給資格認定申請書 受 給 資 格 者 ふ り が な 生 年 月 日 氏 名 幼児との続柄 住 所 小金井市 町 丁目 年 番 月 日生 号 電 話 番 号 氏 名 続 柄 生年月日 入所施設名又は利用事業名 幼 児 銀行 口 金 融 機 関 店 座 振 込 歳児 口座番号 １普通・２当座 名 備考 義 小金井市愛育手当受給資格の認定を申請します。なお、この制度を利用するに際し、幼児の 幼稚園等もしくは特定教育・保育施設の在籍状況又は特定地域型保育事業の利用状況その他受 給資格の有無につき、公簿等により確認することに同意します。 年 月 日 氏名 （宛先）小金井市長 施設入所 ※ 確 認 事業利用 住 ※審 所 査 幼 稚 園 等 有 無 確認 年 月 印 日 ○ 特定教育・保育施設 有 無 確認 年 月 印 日 ○ 特定地域型保育事業 有 無 確認 年 月 印 日 ○ 確認 年 月 印 日 ○ 住民基本台帳、その他 認 定 ・ 却 下 ※却 下 理 由 ※印の欄は記入しないでください。 認定番号第 号
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