様式第１４号（第９条関係）確認番号　年度号受付印受付日・　・　確認日・　・　検査日・　・　課長決裁課長補佐係長担当確認完了浄化槽排水設備等新設等計画確認申請書年　月　日（あて先）　那珂川町長申請者（使用者）住　所フリガナ印氏　名電話番号ー　－次のとおり申請します。なお、この排水設備等新設等工事について、利害関係者との間に紛争または事故を生じた場合は、一切私の責任において処理します。設置場所那珂川町工事内容新設　・　増設　・　改造私はこの申請に係る排水設備等新設等工事を行います。 ※ 指定工事店番号着工予定　年　月　日工事期間完了予定　年　月　日汲取り　・　その他現在の使用形態改造の場合個改造便器数住宅　・　その他（　）建物用途開始届／受領使用開始／開始 1 使用 2 水 3 水道水栓番号井戸戸数戸併用排水人口人那珂川町指定工事店第（　）号住　所：工事店名：排水設備責任技術者名印印 ①汚水排水設備工事費付近見取図 N 工事設計概算額円 ②雨水排水設備工事費円総工事費（①＋②）円注意事項１．排水設備等の設置に関し、利害関係人の承諾を得てから申請すること。２．申請書は２部提出すること。（１部はコピー可）計画　・　竣工　平面図・新設は実線で既設は点線で書き、管径、管種、管の延長、桝番号、桝の深さ、桝の種類、桝間勾配を公共桝まで記入すること。・各図面は別紙にて添付することもできる。（図面記号）指示事項駐車場等の小口径（汚水・雨水）は鋳鉄製を使用屋外の足洗場・ドレンの雨水接続雨水側溝の管口補修（流出側の写真提出または検査時に確認）汲取り便槽処理施工写真の提出その他（　）