様式第1号（第7条関係） 課 長 補 佐 課 長 主 幹 担 当 下記のとおり確認してよろしいか伺います 番 号 年 月 日 処理年度 確 認 受 付 処 理 区 新宮 中央 その他 排 除 方 法 分 流 合 流 排水設備新設等計画確認申請書 年 月 日 （あて先） 新 宮 町 長 フリガナ 申 請 者 住 所 フリガナ 電話番号 氏 名 ㊞ 次のとおり申請します。（新宮町下水道条例第6条による。） なお、この排水設備新設等工事について利害関係者との間に紛争又は事故が生じた場合は、 一切私の責任において処理します。 設備 場所 糟屋郡新宮町 工事店番号 工事店名（電話） 世帯数 使用水の種類 1.水道水 2.井戸水 （ － ） 井戸水使用 ありの場合 （井戸水使用 器具からの排 水について） 1.下水道への接続あり 2.下水道への接続なし（外散水のみなど） 3.その他（ ） 3.水道水・ 井戸水併用 排水人口 4.その他 委 任 状 委 任 者 工 事 内 容 住 所 3. 1. 2. 4. 5. 6. 氏 名 ㊞ 浄化槽 新 築 増 築 改 造 仮 設 その他 切 替 10 住 宅 建 物 用 途 私は、排水設備新設等の工事に係る申請 20 30 40 50 60 及び届出に関する手続きの一切を下記の者 共 同 に委任します。 店 舗 ビ ル 住 宅 工 場 その他 工 着工予定 事 期 間 完了予定 年 月 日 年 月 日 受 任 者 住所 氏名 ㊞ 技術者氏名 ㊞ ※太枠内をすべて記入してください。 計 画 完 工 平 面 図 （ 新設は実線で既設は点線で書き、管径、管種、管の延長 ） 桝No.、桝の種類、桝間勾配等を記入のこと。 ※別紙図面添付可。 ※井戸水使用の器具がある場合は明示すること。 本管延長 桝 m 指示事項 個 計 画 内 訳 書 種 別 便 器 桝 ・ 排 水 管 特記事項 大 便 器 小 便 器 形状・寸法 数 量 単 位 備 考 位 置 図（住宅地図等貼付） （備 考）
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