申請者が土地の所有者と異なる場合
様式第３号(第２条関係)
年
月
日
（あて先）那珂川町長
（土地所有者）
住
所
氏
名
印
電話番号
土地使用承諾書
那珂川町が下記の土地を浄化槽設置用地として使用することを承諾します｡
つきましては、那珂川町が作成した工事計画書を承認後、那珂川町との間で無償の土地使用貸
借契約を締結します。
記
・設置場所
那珂川町