農用地区域除外申出確認書 （都市計画法第３４条第１１号用）
平成
（あて先）
年
月
日
前橋市長
（土地所有者）住
所
氏
名
（電話
(土地利用者）住 所
氏
（電話
−
−
）
−
−
）
名
農用地区域からの除外申出をした下記の土地について、自己用専用住宅
を建築する理由は次のとおりです。
記
１
土地の表示
（１）所 在
（２）地 目
（３）面 積
町
㎡のうち
番地
㎡
２
具体的な自己用専用住宅を建築する理由
（１）自己用専用住宅の必要性
（２）用地選定の経緯
※
申出する理由について、利用者ご本人に直接確認をさせていただく場合があります。