様式第4号（第9条関係）
特定建設工事共同企業体結成届
年
月
日
（あて先）　那珂川町長
企 業 体 名
( 代 表 者 )
特定建設工事共同企業体
所
在
地
商号又は名称
代表者氏名
印
下記のとおり特定建設工事共同企業体を結成しましたので、届け出ます。
記
対 起 工 番 号
象
工
事
工 事 名
起工第
商 号 又 は 名 称
構
成
員
○添付書類　協定書、委任状
号
所　在　地
代 表 者 氏 名
該当工事の本
町工事等級