所有権以外の権利を有する者がある場合
様式第４号(第２条関係)
年
月
日
（あて先）那珂川町長
（所有権以外の権利を有する者）
住
所
氏
名
電話番号
所有者以外の権利を有する者の設置承諾書
那珂川町が下記の土地に浄化槽を設置することを承諾します｡
記
・設置場所
那珂川町
印