石 狩
市
長
様
土
このたび、
地
使
用
承
諾
書
宅消融雪機器（融雪機・融雪槽・ロードヒーティ
ング）設置工事について、石狩市
に私が所有
している土地を使用することを承諾します。
平成
住
年
月
日
所
（土地所有者）
氏
名
印