受 付 番 号 ※ ※ 出 店 場 所 番 号 出 店 申 請 書 殿 平成 年 月 日 出店申請者 住所 ふりがな （責任者） 氏名 印 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 電話番号 （ ） - 私は、右面の誓約事項を遵守することを誓約した上、次のとおり露店の出店を申請します。 第 ４1 回 夢 前 川 川 ま つ り 祭 礼 名 平成 年 月 日（ 曜日） 午前 ・ 午後 時 分 から 平成 年 月 日（ 曜日） 午前 ・ 午後 時 分 まで 期 間 住 所 ふりがな 印 氏 名 1 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 電話番号 □ 私は、右面の誓約事項を遵守することを誓約します。 住 所 ふりがな 営業補助者 印 氏 名 2 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 電話番号 □ 私は、右面の誓約事項を遵守することを誓約します。 住 所 ふりがな 印 氏 名 3 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 電話番号 □ 私は、右面の誓約事項を遵守することを誓約します。 販 売 品 名 【希望区画に記載の一品目に限る】 希 望 区 画 第1希望 食品衛生法に基づ く営業許可 使 用 車 両 第2希望 許 可 年 月 日 平成 年 月 日 許 可 証 発 行 保 健 所 登録番号（車種） 第3区画 許 可 番 号 例）姫路○○あ○○○○（トヨタ：××） 注意 ※印枠内は主催者において記入する。 ★チェック項目の誓約内容を確認の上、□に「レ」点を付すこと。 ★川まつり当日での出店責任者及び営業補助者の変更は一切認めない。 営 業 種 別 誓 約 書 私は、出店するに当たり、次の事項について厳守することを誓約します。 １ 私は、暴力団員ではありません。 ２ 私は、暴力団員と同一生計の者ではありません。 ３ 出店に関し、他人に名義を貸しません。（私以外の者が営業しません。） ４ 営業補助者として、暴力団員は従事させません。 ５ 会場及びその周辺において、粗野又は乱暴な言動をしたり、入れ墨をちらつかせたりする など周囲の人に迷惑をかけ、又は不安を与えるような行為はしません。 ６ 暴力団排除条例を遵守し、暴力団に用心棒代やみかじめ料等の利益を供与しません。 ７ 行事の関係者の指示には積極的に従い、行事の運営には全面的に協力します。 ８ 暴力団を排除するため、出店申請書等が関係機関に提出されることに同意します。 ９ 上記各事項に偽りがあった場合は、出店の不承認、出店承認の取消し又は露店等の撤去の 措置をとられても、一切異議申し立てをいたしません。 暴力団排除条例抜粋（利益の供与の禁止） 第20条 何人も次に掲げる行為をしてはならない。 （１） 暴力団員がその人の業務を行うことを容認することの対償として、暴力団員又は 暴力団員が指定した者に対し、金員その他財産上の利益の供与（以下単に「利益 の供与」という。）をすること。 （２） 暴力団員がその人の業務に関する他人との紛争の解決又は鎮圧を行うことの対償 として、暴力団員又は暴力団員が指定した者に対し、利益の供与をすること。 ２ 何人も、前項に掲げる行為のほか、暴力団員又は暴力団員が指定した者に対し、暴 力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知って、利益の供 与をしてはならない。（以下略） 身分証明書貼付欄 （責任者及び営業補助者） 身分証明書貼付欄 （責任者及び営業補助者） 健康保険証など顔写真がない身分証明書にあたっ ては下部に顔写真も貼付すること 健康保険証など顔写真がない身分証明書にあ たっては下部に顔写真も貼付すること 身分証明書貼付欄 （責任者及び営業補助者） 身分証明書貼付欄 （責任者及び営業補助者） 健康保険証など顔写真がない身分証明書にあたっ ては下部に顔写真も貼付すること 健康保険証など顔写真がない身分証明書にあ たっては下部に顔写真も貼付すること 氏名（ ） 顔写真貼付 氏名（ ） 氏名（ ） 氏名（ ） 顔写真貼付 顔写真貼付 顔写真貼付
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