Form7-5E(J)
水位検知警報装置承認継続申込書
年
日
月
本 海 事 協 会 御中
申込者*1
住
所
下記の機器について，定期試験を申込みます。
記
機
機
名*1
器
器 の 形
式 名*1
製造所の所在地及び名称*1
仕
使
様 及 び 寸 法*3
用
場
所
適用貨物の範囲／制限
承 認 を 受 け た 期 日
承 認 通 知 書 番 号
定 期 試 験 希 望 日 時
添付：
担当者：連絡先（TEL）*2
(E-mail）
注）（*1）英文証明書を希望する場合は，英文も併記のこと。
（*2）所属部所名，内線番号も記入のこと。
（*3）主要なものについて記入のこと。
(社印)
日

平成 年 月 日 沖縄県環境部 環境政策課環境影響評価班長 殿 所 属

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