様式２号
島田市行政財産における飲料用自動販売機設置者応募申込に係わる誓約書
平成
年
月
日
島田市長（財政課） 行
申込者 住所
氏名
印
電話
法人の場合、法人名及び代表者名記載
島田市が実施する行政財産における飲料用自動販売機設置者の申込にあたり、次の事項
を誓約します。
１．島田市行政財産における飲料用自動販売機設置者募集要項の各項について十分理解し
承知の上で申込みます。
２．自動販売機の管理運営の実績がありその管理運営には支障がありません。
３．同要項「２参加資格要件」に定める必要な資格を有します。
４．暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２項に規定する暴力団、及
び同法第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。また、これら暴力団及び暴力団
員と社会的に非難されるような関係を有しておりません。
５．この誓約が虚偽であり又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることに
なっても異議、苦情申し立ては一切しません。