八ヶ岳総合博物館 記入日：平成 利 用 学校団体利用申込書 年 月 送り先：茅野市八ヶ岳総合博物館 FAX 0266-72-6119 日 （ふりがな） 団体名 学 年 （年 齢） （〒 住 － 児童・生徒 人 数 ） FAX（ 引 人 率 人 ） 所 電話（ － － 申込者 利 用 団 体 氏 代表者氏名 名 （〒 － － － ） ）※申込者が旅行会社等の場合、こちらにも記入してください 申込者 連絡先 電話（ 平成 利 － － ） FAX（ － － 年 用 利 月 希望日 日 ( ) 用 体験学習 時 分 から 時 分 まで 希望時間 □ 雨天のみ利用 □ □ □ □ □ □ ） 展示解説（希望する内容： 坂本養川せぎ現地案内 ） □ はたおり体験 科学工作（希望するプログラム： ） 科学工作【出前】※市内のみ（希望するプログラム： ） モバイルプラネタリウム モバイルプラネタリウム【出前】※市内のみ 内容や時間などご要望がありましたら、ご記入ください。 その他 展示見学 す る ・ しない 昼食利用 有 ・ 無 ※モバイルプラネタリウム出前投影を希望の場合は、設置場所の状況についてお答えください。 何階ですか？ 設置場所 床 面 体育館 ・ その他（ 土足厳禁・上履き着用 → その他（ ） コンセント 階） 有 ・ 無 お申込み・お問い合わせ ： 茅野市八ヶ岳総合博物館 〒391-0213 長野県茅野市豊平６９８３番地 TEL 0266-73-0300 FAX 0266-72-6119 URL http://www.city.chino.lg.jp
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