家庭との連絡票 【児童名】 【年齢】 歳 ケ月 【病名】 平成 年 月 日 （ 曜日） 利 用 日 家庭での様子 病後児保育室での様子 【夜】 時 分 ℃ 【朝】 時 分 ℃ 【入室時】 時 分 ℃ 体 温 時 分 ℃ 鼻 汁 多い ・ 少ない ・ ない 多い ・ 少ない ・ ない せ き 多い ・ 少ない ・ ない 多い ・ 少ない ・ ない 喘息の有無 有 ・ 無 多い ・ 少ない ・ ない 【夜】 無 ・ 有 （ 回） 【朝】 無 ・ 有 （ 回） 【最終排便日時】 月 日 時頃 【形状】 普通 ・ 軟便 ・ 水様便 嘔 吐 無 ・ 有 （ 回） 無 ・ 有 【回数】 回 便 普通 ・ 軟便 ・ 水様便 【形状】 尿 多い ・ 普通 ・ 少ない 多い ・ 普通 ・ 少ない 水 分 量 多い ・ 普通 ・ 少ない 多い ・ 普通 ・ 少ない 【夕食】 普通食 ・ 軟食 ・ 食べない 【昼食】 普通食 ・ 軟食 ・ 食べない 【量】 普通 ・ 少量 【量】 普通 ・ 少量 【ミルク】 時 分 ｃｃ 【おやつ】 食べた ・ 食べない 【朝食】 普通食 ・ 軟食 ・ 食べない 【ミルク】 【量】 普通 ・ 少量 【ミルク】 時 分 ｃｃ 食 事 食物アレルギー の有無 無 【解熱剤】 有（ ） 使用 時 【解熱剤】 使用せず 使用 時 使用せず く す り 【内服薬】 食後 ・ 食間 ・ なし 【内服薬】 食後 ・ 食間 ・ なし その他の薬 （ ） その他の薬 （ ） 時 分頃から 時 分頃 睡 眠 時 分頃から 時 分頃 時 分頃から 時 分頃 機 嫌 そ の 他 良好 ・ 普通 ・ 悪い 良好 ・ 普通 ・ 悪い 施設への連絡事項 保護者への連絡事項
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