様式＿顧客ー１‐０３ 様式＿顧客ー１‐０３ くすりの依頼書 くすりの依頼書 平成 年 月 日 青 葉 保 育 園 様 平成 年 月 日 青 葉 保 育 園 様 医師の診断を受けたところ、下記のような説明がありましたので薬を お願いします。 必要なものに○で囲んでください。 園�児�名 保護者名 病�院�名 医師の診断を受けたところ、下記のような説明がありましたので薬を お願いします。 必要なものに○で囲んでください。 園�児�名 病�院�名 電話 ( ) ‐ 病���名 （症 状） 外用薬について 抗生物質・咳止め・鼻水止め・嘔気止め・下痢止め・風邪薬・気管支拡張剤 ・他 （ ） 粉末 （ 種類） ・ シロップ （ 種類） ・ 他 （ ） 飲み薬について 家�庭�状�況 粉末 （ 種類） ・ シロップ （ 種類） ・ 他 （ ） 使用時間 （ 食前 ・ 食後 ） 使用時間 （ 食前 ・ 食後 ） 塗り薬 ・ 貼り薬 ・ 目薬 ・ 他 （ ） 塗り薬 ・ 貼り薬 ・ 目薬 ・ 他 （ ） 外用薬について 使用部位 （ ） 使用時間 （ ） 使�用�日 電話 ( ) ‐ 病���名 （症 状） 抗生物質・咳止め・鼻水止め・嘔気止め・下痢止め・風邪薬・気管支拡張剤 ・他 （ ） 飲み薬について 保護者名 / 使用部位 （ ） 使用時間 （ ） / 使�用�日 / / / / 体 温 ℃ 体 温 ℃ 体 温 ℃ 体 温 ℃ 体 温 ℃ 体 温 ℃ 食 欲（ あり ・ なし ） 食 欲（ あり ・ なし ） 食 欲（ あり ・ なし ） 食 欲（ あり ・ なし ） 食 欲（ あり ・ なし ） 食 欲（ あり ・ なし ） 便状態（普通・軟・下痢） 便状態（普通・軟・下痢） 便状態（普通・軟・下痢） 便状態（普通・軟・下痢） 便状態（普通・軟・下痢） 便状態（普通・軟・下痢） その他 （ その他 （ その他 （ その他 （ その他 （ その他 （ ） ） 家�庭�状�況 ） 受領 サイン 受領 サイン 与薬 サイン 与薬 サイン 実施状況等 実施状況等 ） ） ） 様式＿顧客ー２‐０３ 様式＿顧客ー２‐０３ 慢性疾患用くすりの依頼書 慢性疾患用くすりの依頼書 平成 年 月 日 青 葉 保 育 園 様 平成 年 月 日 青 葉 保 育 園 様 医師の診断を受けたところ、下記のような説明がありましたので薬を お願いします。 必要なものに○で囲んでください。 園�児�名 保護者名 園�児�名 電話 ( ) ‐ 病�院�名 （医師名） （ （ ） ） 飲み薬について 粉末 （ 種類） ・ シロップ （ 種類） ・ 他 （ ） 内 容 （薬名または薬の作用 （ （ ） ） 飲み薬について 粉末 （ 種類） ・ シロップ （ 種類） ・ 他 （ ） 使用時間 （ 食前 ・ 食後 ） 使用時間 （ 食前 ・ 食後 ） 塗り薬 ・ 貼り薬 ・ 目薬 ・ 他 （ ） 塗り薬 ・ 貼り薬 ・ 目薬 ・ 他 （ ） 使用部位 （ ） 外用薬について 使用時間 （ ） / / / / / / 使�用�日 家�庭�状�況 受領 サイン 受領 サイン 与薬 サイン 与薬 サイン 実施状況等 実施状況等 / / / / / / 使用部位 （ ） 使用時間 （ ） 家�庭�状�況 使�用�日 電話 ( ) ‐ 病���名 （症 状） 内 容 （薬名または薬の作用 使�用�日 保護者名 病�院�名 （医師名） 病���名 （症 状） 外用薬について 医師の診断を受けたところ、下記のような説明がありましたので薬を お願いします。 必要なものに○で囲んでください。 使�用�日 家�庭�状�況 家�庭�状�況 受領 サイン 受領 サイン 与薬 サイン 与薬 サイン 実施状況等 実施状況等 / / / / / / / / / / / /
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