―タンポポ連絡帳 ―

―タンポポ連絡帳
氏名
生年月日
保護者氏名
緊急連絡先
アレルギーの有無
（食品・薬）
持病の有無
体温
日から）
鼻汁（　日から
）
咳　（　日から
）
嘔吐（　日から
）
下痢（　日から
）
尿
水分量
―
年　月　日（　歳　ヶ月
）　自宅住所
1
無・有
（　）
けいれん
の有無
無・有（最終けいれん：　歳　ヶ月
）
年　月　日
家庭での様子
病院での様子
前夜
（　℃　PM　：　）
朝
（　℃　AM　：　）
多い・少ない・ない
多い・少ない・ない
多い・少ない・ない
多い・少ない・ない
前夜：無・有
回）
AM：無・有
回）
朝　：無・有（　回）
PM：無・有
回）
無・有
回）
無・有（　回）
普通・少ない
とれる・あまりとれない・とれない
最終哺乳（　時　分に
ｍｌ）
夕食：普通・少量・食べない
朝食：普通・少量・食べない
飲み薬
有　・　無　）
朝　（AM　：　）
普通・少ない
とれる・あまりとれない・とれない
哺乳（　その他の薬（外用薬・解熱剤・座薬など
）
その他の薬（外用薬・解熱剤・座薬など）
睡眠
眠れた・眠れない
睡眠時間
機嫌
お子さんの様子
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
食事
薬
昼食：普通・少量・食べない
おやつ：普通・少量・食べない
飲み薬　（　有　・　無　）
内服　サイン：
太陽こども病院　

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