第１号様式（第５条関係）
年
月
日
雨水貯留槽設置補助金交付申請書
東大和市長
殿
申請者
住 所
氏 名
電 話
印
○
東大和市雨水貯留槽設置補助金交付要綱第５条第１項の規定により補助金の交付を
受けたいので、次のとおり申請します。
１
補助金交付申請額
２ 申請内容
（1）設置場所
円
（限度額：３５，０００円）
東大和市
（2）雨水貯留槽の設置に要する金額（消費税含む）
（3）添付書類
同
意
雨水貯留槽の設置に要する見積書
東大和市長
円
又は
領収書の写し
殿
当該補助金の交付申請に伴い、市・都民税の納税状況について、東大和市長が公募
等により確認することに同意します。
欄
氏 名
印
○
雨水貯留槽設置補助金については、下記の口座に振り込んでください。
銀
行
信金・信組
農
協
口
座
番
本 店
支 店
出張所
号
１.普通
２.当座
３.貯蓄
フ リ ガ ナ
口座名義
※
市
処
理
欄
番
号
納税状況確認
債主登録番号
係
／
有
・
無
員
審
査
係
長
課
長