第１号様式（第５条関係） 年 月 日 雨水貯留槽設置補助金交付申請書 東大和市長 殿 申請者 住 所 氏 名 電 話 印 ○ 東大和市雨水貯留槽設置補助金交付要綱第５条第１項の規定により補助金の交付を 受けたいので、次のとおり申請します。 １ 補助金交付申請額 ２ 申請内容 （1）設置場所 円 （限度額：３５，０００円） 東大和市 （2）雨水貯留槽の設置に要する金額（消費税含む） （3）添付書類 同 意 雨水貯留槽の設置に要する見積書 東大和市長 円 又は 領収書の写し 殿 当該補助金の交付申請に伴い、市・都民税の納税状況について、東大和市長が公募 等により確認することに同意します。 欄 氏 名 印 ○ 雨水貯留槽設置補助金については、下記の口座に振り込んでください。 銀 行 信金・信組 農 協 口 座 番 本 店 支 店 出張所 号 １.普通 ２.当座 ３.貯蓄 フ リ ガ ナ 口座名義 ※ 市 処 理 欄 番 号 納税状況確認 債主登録番号 係 ／ 有 ・ 無 員 審 査 係 長 課 長
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