助成額申請書1/6
住宅改造費助成事業　助成額申請書【一般型】
単位（円）
番号
改造箇所
助成対象限度額
1
浴室・洗面所
400,000
2
便所
300,000
3
玄関
200,000
4
廊下・階段
100,000
5
居室
100,000
6
台所
100,000
見積金額
合計
限度額　1,000,000
注）消費税は内税とする。
上記のとおり申請します。（詳細は改造箇所別内訳のとおり）
工事施工業者
住所
会社名
㊞
代表者名
㊞
担当者・連絡先
記入に関する注意
１．消費税は内税としてください。
２．次ページからの「改造箇所別内訳①～⑤」については，下記の要領で記載してください。
・工事を実施する工事項目の「チェック欄」に○印を記入。（必須工事は必ず実施してください）
・「金額」の欄には，材料費・工事費・施工費等，各工事項目にかかる経費の合計を記載してください。
・「合計」の欄には，改造箇所全体でかかった経費を記載してください。
（限度額を越さないように注意してください）
・別途ご提出いただく工事全体の見積もりに，工事項目の「番号」を記載してください。