捨
印
様式第３号（第３条関係）
申請者(本人・法定代理人・法定代理人の役員・法人の役員)の略歴書
平成 ２０ 年 ○ 月 ○
日
住所 神戸市垂水区○○町○丁目○番○号
兵
氏名 兵庫 一郎 庫
昭和１０年○○月○○日生
電話（０７８) ××× － △△△△
番
次のとおり相違ありません。
期
年
間
月～年
月
職
務
内
容
勤
務
先
平成 16 年 4 月～ 会社の総括に関すること(代表取締役)
株式会社兵庫リフォーム
昭和 45 年○月～ 建築大工業(代表者)
個人事業
平成 16 年 3 月
職
昭和 30 年○月～ 建築大工業従業員(従業員)
昭和 45 年○月
○○建設
歴
年
行
政
処
月 日
行 政 処 分 等 の 内 容
無し
分
等
備考 １ 「職歴」の欄には、最近のものから順次記入してください。また、法定代理人の役
員又は法人の役員にあっては、職務内容には役名も記入してください。
２ 「行政処分等」の欄には、住宅改修事業の適正化に関する条例に基づく処分を受け
た経歴、建設業法に基づく処分を受けた経歴及び建設業法その他の法令若しくは条例
又はこれらに基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられた経歴について記入して
ください。
※ 申請書（第１面）に記載した全ての役員の略歴書が必要です。

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