第2号様式(第5条)
通
浦安市長
所
届
様
通所者氏名
住
所 浦安市
通所施設名
通所開始年月日
年
月
日
施設所在地
順路
通所方法
区
間
片道の運賃の額
乗車券等
の 種 類
控除後の額
1
～
円
円
2
～
円
円
3
～
円
円
4
～
円
円
円
円
合
計
記入上の注意
1
「通所方法」の欄には、通所の順路に従い、自転車・JR○○線・○○電鉄・○○
バス等の別を記入してください。
2 「乗車券等の種類」の欄には、定期券、回数乗車券等の別を記入してください(定
期券を利用する場合には、定期券の写しを添付してください。)。
3 「控除額」の欄には、別に補助され、又は支給されている場合に、その1か月当た
りの額を記入してください。