CC2-3516-2　石油石炭税免税引取承認申請書（特定石炭等用）収受印（住平成年月所)(〒－順号）日申請（電話番号－－　）（氏名又は名称及び代表者氏名）税関長殿者印下記のとおり租税特別措置法第90条の４の２第１項、同法第90条の４の３第１項の規定による承認を受けたいので、申請します。保税地域の所在地及び名称特品名定石炭特定石炭特定石炭計沖縄発電用特定天然ガス沖縄発電用特定天然ガス沖縄発電用特定天然ガス沖縄発電用特定石炭沖縄発電用特定石炭沖縄発電用特定石炭㎏引数き平成取㎏㎏㎏量平成平成輸入申告年月日・る・・・・・輸入申告番号特定数量の算出方法石炭用途等 (免税引取の目的) その他参考事項引取年月日平成年月日引取先（移入先）の所在地及び名称上記場所に移入する者の住所及び氏名又は名称 ※ 上記について、租税特別措置法第90条の４の２第１項、同法第90条の４の３第１項の規定による承認をします。第号年月日平成税関長印注意１この申請書は、２通提出してください。２　不要箇所を二重線で抹消してください。３「数量の算出方法」の欄には、例えば、「インボイスに記載された数量」、「検量機関等による実測数量」等と記載してください。４「その他参考事項」の欄には、含水率、発熱量などの石炭の規格等を記載してください５ ※印欄は、記載しないでください６免税引取承認の申請をする場合には、措令48の７①に規定する経済産業大臣の証明書を添付してください。