Prog. Med. 35︵suppl. 1︶ 371∼375, 2015 一般講演 ₈ アミオダロン中止後に発症した ARDS様重症肺障害に対する病診連携の経験 横山 広行1） 松本 万夫2，3） 加藤 律史3） 村松 俊裕3） 内服薬 ワ ン 1.5 mg ン ン 40 mg ト バ チン 10 mg チ ム 100 mg ン ー 15 mg ロチ ム 0.25 mg じめに ン投与中止後 発症し 症候群 ARDS 様重症肺障害 報告 対 ，急性呼吸促迫 病診連携 経験 ． 症例提示 症 例 60歳代，男性． 主 訴 咳嗽，血痰． 現病歴 201X年10月 5 日頃 ， 2 日後 初診時所見 胸痛 咳嗽時 血痰 訴え， 実地医家外来 音，ベ 側 下腿浮腫 受診し ・ 音 ，以前 認 し．両 胸部単純CT所見 4 い 異常 ． ． ニン1.10 mg/dL，BNP 32.約 pg/mL，PT─INR 1.53． 初診時胸部X線所見 図 1 浸潤影 認 1約年前 ン200 mg/日 入院し 行わ 右肺中葉 対し 服薬し い ，AF 指摘さ ，非 初診時 月前 胸部単純CT ，特 全身状態 ． し， 2 日後，地域 継続投与 ン 中止さ ン角膜炎 ， ン ン H. Yokoけama 横山内科循環器科医院／国立循環器病研究 ン ー 2 K. Maがかきmoがo 東松山医師会病院 3 N. Kaがo, T. Mきおamaがかき 埼玉医科大学国際医療 ン ー心臓内科 イ 医師会病院 ，著明 連絡 あ 肺浸潤影 変化 認 あ 浸出期 示唆さ う 系抗生物質，鎮 症状 胸部単純CT画像 認 胸 ，呼吸困難 悪 撮影 訴え ． 2 日前 初診時 明 異 ． 胸部単純CT所見 図 3 訴え， ， 2 日後 ． 胸部X線所見 図 2 ． い 報告 い ー ン 安定し 処方し帰宅．患者本人 後，脳梗塞 対し 予 過 咳薬，去痰薬 日 1 ． 経 し ， 1 年前 ，術後 201X年 9 月 3 日羞明感 診断さ 下葉 慢性心房細動 AF 契機 ョン い 認 部単純CT検査 ． 持続性心室頻拍 NSVT さ 投与開始さ 白血球数4,400/µL，BUN 1約 mg/ dL，CRP 4.94 mg/dL， ー 40 mg/日 正常洞調律． 血液生化学所見 軽度 図 1 初診時胸部Ｘ線所見 2₀1Ｘ年1₀月 7 日 ． し．肺野湿 し，心雑音 軽度認 心電図所見 既往歴 テ記載 血圧142/70 mmHg，心拍数75 bpm 洞 調律 ，SpO2 97％ 室内気 ．頸静脈怒張 性 電子カ 認 ARDS 伺わ ．病変 ，ARDS 臨床症状 大学病院心臓内科 典型的初期症状 分布 認 間接的障害 緊急入院 ， ． 入 院 時 所 見 CRP 約.3 mg/dL，白 血 球 数5,900/µL Neきが 6約.約％，Lけmph 11.4％，Mono 14.約％，Eoかi 5.0％， ──3₉（371）── Progress in Medicine Vol. 35 suppl. 1 2015 電子カルテ記載 図 3 胸部CT所見 2₀1Ｘ年1₀月 ₉ 日，第 3 病日 浸出期 斑状・び 分布，一部間質浮腫 図 2 胸部Ｘ線所見 2₀1Ｘ年1₀月 ₉ 日，第 3 病日 性 反映し 状陰影，背側荷重部優位 小葉間隔壁 肥厚や網状影． 漸減中止し，中止時 4 月 3 日 示 図4 う 完治し い 胸部単純CT検査 ． 退院後 経過 退院後，症候性癲癇 院中 伴う冠攣縮性狭心症 ST上昇 ，抗不整脈薬 ニ ン 中止し 本症例 AF 再発し ． 5 月経過し安定し ー ー ョン ベ 時点 保 発症し 肺障害 施行し，最終的 洞調律 ，急激 入 認 中止し ，再度 図 4 経過 2₀1X＋1 年 4 月 3 日 入院し， い ． ン 肺障害 amiodaおone pきlmonaおけ がoぐiciがけ APT Baかo 0.2％ ，ワ あ ．IgE ン服用中 KL─6 中濃度以下 本症例 洞調律，ST─T変化 し． 月以上経過し，し 240 ng/mL あ ン あ ，代謝産物 4約1 ng/mL い ， ． 値 あ モ 残存し い 入院時胸部単純CT所見 入院 9 日目 査 ， 出期 ，体系的報告 指標 い． 上昇し ン中止後35日経過し ン血中濃度 ニ 様陰影 著明 殖期，部位 障害 ．ARDS 線維化期 入院時胸部X線所見 入院 7 日目，15日目 呼吸状態 し ，11日目 安定し 表 必要 浸 撮影．全 い ，画像所見 悪 ニ ン60 mg/日 開始 ニ ン 著効し，11月 胸部X線所見 APT ，副作用 あ い ，海外 報告 場合 ． 10％発現 10％ し 諸説あ 致死的 ，通常 総投与量 本 い 関 ，明 ン 5 月 う 機序 ──4₀（372）── ，中止 関し 月後 あ ， 分 ． 日 ン投与 1 年 4.2％，7.約％，10.6％ APT 一般的 惹起 141 mg/日 2通 細胞内ホ 加 いわ 記載さ ， ，平均維持投与量 ン脂質 重篤 発生率 ， 意見 報告 認 胞内 最 ．発現時期 投与開始 6 〜12 相関 APT 中 1 〜15％ ．FDA能書 ン ニ あ ン ． 退院後胸部単純CT所見 薬剤性肺 投与中止 察 後， 3 年後， 5 年後 2 日退院．退院後2約日目 認 観察 1 初回 ン 考 陰影 ． 退院後胸部X線所見 改善 進行し ， ． し 身状態 散見さ ン投与中止 急激 十分 ． い． ， あ あ 症例報告 エ 胸部単純CT検 あ イン 関 見当 肺障害 ，中止後 有効血 ． し ，最大 肺障害出現 い びSP─D 入院時心電図 ン中止後 ニン1.07 mg/dL， BUN 15 mg/dL，BNP 32.5 pg/mL．肺障害 あ う 2.05 PT─INR 3,404 IU/mL， ホ 指摘さ パー 直接的 あ い 1 ． ．1 阻害し，細 肺細胞傷害 あ 第19回アミオダロン研究会講演集 ， 答 う1 あ CD約 関与 細胞傷害 一方 発症しや 投与期間，総投与量 報告 ， あわ 投与中止し，ベ ，総投与量 若干少 兆候 ，鑑別 ．従来 総投与量 あ し あ 替え ン 薬剤性肺障害 診断 ン 用 肺障害 ．本症例 否定 ， 肺拡散能 DLco あ ン い． 作用し 肺障害 胸部X線検査，症状 重要 あ ．し あ あ 赤沈，CRP あ LDH， 質性肺炎 ー ，い 症例 定期的 対 正常 高分解能CT 異常陰影 ．炎症 ー ー し ，肺障害 ー ー し ー ー ー し ー し KL─6 SP─D 非典型的，非特異的 わ 検 巨大 組織 あ 血漿中 び脂肪 ン 代謝産物 期投与時 脂肪 経 症例 経験し 報告さ え 難しい点 副作用 投与さ 他 あ 投与中止し 抗不整脈薬 ．例え ， ン ，長 長 ．休薬 1 2 3 ． 4 ，本症例 う ， 場合，必 代替薬 ，肺障害 ン 肺障害 薬剤性 良好 免疫反応 体内分布容積 非常 再発し 月以上 疑 大 報告 ， 経 あ ，薬 あ ，合併症 い 容易 想像さ ． 使用 場合 ，例 限定さ う 反応性 ，間接的 ン中止後 1 ， 不整脈手帳 記載 薬剤性肺炎 あ う ARDS様 イ 発症 専門施設 ， エ い ン ． 有し， 2 月後 ． 剤性肺炎 ，中止・減 半減期 いう報告 ン ，投与中止後 あ 作用 発症し 対処 長 状態 ン う 処方薬剤 薬剤性肺障害 ，情報 急性期診療 起 共有化 ， 可能性 必要 あ あ ． 豊富 30〜40日 100 い 同様 平均46日 半年 得 6， 7 分布容積 長期間存在 消失し ン APT 非常 2， 3 副作用 し ン 分布 ， 血中消失半減期 超え 量後 ， い あ ． 肺毒性 中止後 2 〜 3 以上 さ ，確定診断 脂肪組織，骨随，肝臓 高濃度 日 関し 併 5 ，本症例 ン 投与中止後 発症時期 い 相互作 論文 若干残 正常値，画像 KL─6 ． IgE，間 難しい． APT 体内 あ ，直接 白血球数， 有用 あ あ 非特異的 好酸球数 他剤 エベ い 示し，IgE高値 胸部X線検 し，胸部X線所見 ，胸部CT検査 特 出さ 症例 場合 併用し ． おわりに 定期的測定 ．高 い 早期 本症例 さ あ や 替え 不明 圧 PaO2 ，肺胞気─動脈血酸素分圧較差 A─aDO2 査 切 ン ． 起 ン ン ．酸素飽和度 SpO2 ，動脈血酸素分 有用 あ 気管支 抗不整脈薬 免疫抑制剤 ， い 経時的測定 必要 他 結論 挙 中止し ン 除外 服用し 臨床経過 ， 他剤 ， 検討 い 病理所見 い し 用 感染症，膠原病， 類似し ．肺 一致し 副作用 ， 多 報告さ 理由 ，APT 基本 ，発症時 い ン 切 非常 多 ． 挙 否定的 有用 い ケー 替え 薬剤性間質性肺炎 APT さ 起 ，ベ 異 あ 切 ，本症例 肺胞洗浄所見 ，非特異的 疾患 報告 し，最終診断 約0〜370 g 血性心不全，肺梗塞 APT ． 肺障害 投与開始し， 難しい．診断 ン ． あ さ い印象 月後 ，乾性咳嗽，微熱，呼吸困難，全身倦 確定診断 あ 4 用量 発症 怠感，食欲不振，体重減少 診断 長い 総投与量45 g 比 APT いう用量依存 ン200 mg/日 維持量100 mg/日 APT い ，半減期 本症例 発見 起 2 指摘さ う 間接的免疫応 ． 高用量ほ 性 ンパ球 起 5 肺障害 ──41（373）── 文 献 Yamada Y, Shiga T, Maがかきda N, eが al Incidence and pおedicがoおか of pきlmonaおけ がoぐiciがけ in Japaneかe paがienがか おeceiving loく ─ doかe amiodaおone. Ciおc J 2007 71 1610─1616. 加藤和三，浦野英俊，諏訪俊男 塩酸 ン 単回投与，長期投与 薬物動態 検討．基礎 臨牀 1993 27 5261─5274. Campbell TJ, Williamか KM Theおapeきがic dおきg moniがoおing anがiaおおhけがhmic dおきgか. Bお J Clin Phaおmacol 2001 52 Sきppl 1 21S─34S. 大久保史子，安東 優，葦原義典ほ ベ 原因 考え 薬剤性間質性肺炎 1 例．日呼吸会 誌 2006 44 17─21. Mella A, Meかかina M, Ranghino A, eが al Pきlmonaおけ がoぐiciがけ in a おenal がおanかplanが おecipienが がおeaがed くiがh ProgressinMedicineVol.35suppl.1 2015 6 amiodaおone and eveおolimきか a caかe of hけpoがheがical かけneおgけ and a pおopoかal foお a かcおeening pおoがocol. Caかe Rep Nephおol Uおol 2014 4 75─約1. 和田匡史，渡邊敦之，小出祐嗣ほ 薬剤中止後 2 月 ARDS し 再燃・ 悪 認 ン誘 7 ──42（374）── 発性肺障害 1 症例．Pおog Med 2012 32 かきppl. 1 505─509. 千葉雄太，浅野 拓，大西克実ほ ン中 止 3 月後 間質性肺炎 悪 来し 1 例．Pおog Med 2013 33 かきppl. 1 75約─761. 第19回アミオダロン研究会講演集 質疑応答 座長／杉 薫 東邦大学医療セン 山下 武志 ー大橋病院循環器内科教授 公益財団法人心臓血管研究所所長 演者／横山 広行 横山内科循環器科医院／国立循環器病研究セン 杉 座長 ベプ 害 うもあ ジ う 選択 起 あ あ 思い 結構い ．今後 ． 管理 い 経過 ，い う 横山 演者 共同演者 ，現在 状況 発症 1 年以内 好酸球 ほ 多く 考え 横山 IgE 少 あ 好酸球 い印象 っ う 関係 鈴木 ア う 杉 薬剤 いく必要 例 ． 一番気 埼玉医科大学 注意深く IgE 影響 横山 本症例 追跡 ，詳 症例 も 1 年以内 く検討 多く，慢性期 ．本症例 ，IgE 肺 後IgE ， う使っ 1 年以上 好酸球 考え ──43（375）── い 思い あ も 思い 検討 必要 あ ン 副作用 い 思い 肺障害，甲状腺障害 IgE IgE ．そ 追跡 ． ． ，事前 考え く注意 ，本症 く，薬剤中止 も いく ． ． 可能性 わけ ，投与中止後 い 難 う 思い ，発症 い 間違い そ う い 判断 山下 座長 アミオ 機序 う あ 高く，指標 追跡 ． い ギー性反応 横山 免疫性反応 ． 症例 症例 肺障 も起 松本先生も，そ 鈴木 東京女子医大 当院 障害 ジ ，単独投与 厳重 ． ．本症例 ，ベプ 患者 場合 い ー ，発症 ，そ ． ，服用中 ，最近 報告
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