（別記第１１号様式）
請
求
書
年
月
日
旭川市長
（施行者）住所
氏名

次のとおり請求します。
十
億
千
百
十
万
千
百
十
円
請求額
（金額の頭に￥を記入）
請求内容
旭川市不良空き家住宅除却費補助事業補助金
振込先
金融機関名・支店名
口座番号
銀行
普通
本店
信金
支店 当座
農協
口座名義（カタカナ）