様式第６７号の２
(入札番号４）
入
１
件名
２
金額
札
書
旭川市指定ごみ袋（家庭用）④の購入
（燃やせるごみ用30ℓ･40ℓ用，燃やせないごみ用30ℓ･40ℓ用）
億
千
百
十
万
千
百
十
円
（下記３の内訳合計金額を記入し，金額の頭に￥を記入のこと）
３
入札金額内訳
規
格
燃やせるごみ用30ℓ用
燃やせるごみ用40ℓ用
燃やせないごみ用30ℓ用
燃やせないごみ用40ℓ用
合
予定数量① 単価（円／箱）②
３，０５０
箱
３，３５０
箱
９００
箱
１，７５０
箱
金額（円）①×②
計
旭川市物品購入等競争入札心得を承諾の上，上記のとおり入札いたします。
平成２７年３月２０日
（宛先）旭川市長
住
所
商号又は
名
称
注
代 表 者
職 氏 名
,
代 理 人
,
委任状を提出し，代理人による入札のときは，代表者氏名欄の押印の代わりに，
代理人欄に代理人氏名を記載・押印のこと。