様式第６７号の２
(入札番号３）
入
１
件名
札
書
旭川市指定ごみ袋（家庭用）③の購入
（燃やせるごみ用20ℓ用，燃やせないごみ用20ℓ用）
２
金額
億
千
百
十
万
千
百
十
円
（下記３の内訳合計金額を記入し，金額の頭に￥を記入のこと）
３
入札金額内訳
規
格
燃やせるごみ用20ℓ用
予定数量①
単価（円／箱）②
金額（円）①×②
１２，２００
箱
燃やせないごみ用20ℓ用
２，０００
箱
合
計
旭川市物品購入等競争入札心得を承諾の上，上記のとおり入札いたします。
平成２７年３月２０日
（宛先）旭川市長
住
所
商号又は
名
称
代 表 者
注
職 氏 名
,
代 理 人
,
委任状を提出し，代理人による入札のときは，代表者氏名欄の押印の代わりに，
代理人欄に代理人氏名を記載・押印のこと。