（別記第９号様式）
年
月
日
旭川市長
施行者
住所
氏名
印
旭川市不良空き家住宅除却費補助事業
完了実績報告書
年
月
日付け旭建指指令第
号で補助金の交付決定通知を受けた標
記事業について，旭川市不良空き家住宅除却費補助事業実施要綱第１２条第１項の規定に
より，次のとおり報告します。
１
補助金交付決定額
円
２
除却工事の着手年月日
年
月
日
３
除却工事の完了年月日
年
月
日