☆「支払金口座振替依頼書（債権者登録書）」記入例 *「支払金口座振替依頼書（債権者登録書）」を記入する際は、消えるボールペンは使用しないでください。 *変更登録の場合、変更のない箇所もすべて記入し、押印してください。共同運営サービスに申請されている業者の方は、受付番号を記入してください。依頼書の提出が必要になるのは、振込先口座を登録、変更、追加する場合のみです。印鑑や代表者等、依頼人欄の情報を変更する場合は、共同運営サービスの電子申請で手続き法人の場合、印鑑は代表者印（肩書の入った印鑑）です。代表者印がない場合は社印と代表者の私印のセットでの登録となります。（社印のみは不可）法人格のない団体および個人は、私印での登録となります。契約書・請求書と同一印です。印鑑は朱肉を使用するもので、スタンプ印は使用し支店・支社・営業所名等で登録される場合は、すべて記入してください。捨印を押印してください。ゆうちょ銀行の場合は、振込専用口座です。支店名は、漢数字で記入してください。該当する項目に○をつけてください。（例）〇一八支店複数の口座を登録・変更する場合は、一つ目の口座を記入し、二つ目以降を「支払金口座振替依頼書（債権者登録書）別紙」に記入してください。注意事項をよく読んでください。口座名義のフリガナは振り込みの際に使用するものです。通帳に記載されているカタカナを正しく記入してください。特に口座名義に数字、アルファベット、ドット等が含まれている場合はご注意ください。依頼人（債権者）と口座名義が異なる場合、委任状が必要です。（例１）委任状必要依頼人口座名義「○○医院院長 △△」⇒「○○医院 △△」（例２）委任状不要依頼人「㈱○○ 東京支店口座名義支店長××」⇒「㈱○○」