記入例 様式第１号（第６条関係） 日付は空白にして ください 幸田町一般不妊治療費助成事業申請書 平成 幸 田 町 長 年 月 日 様 口座名義人と同じ ＋ 幸田町に住民登録 されている方 申 請 者 住 所 氏 幸田町大字菱池字錦田８４ 名 幸田 太郎 印 （口座名義人と同一） 電話番号 0564-62-8158 関係書類を添えて下記のとおり一般不妊治療費の助成を申請します。 記 （ふりがな） 氏 こうた たろう 夫 （ 幸田 太郎 妻 （ 幸田 花子 対 象 者 振込先 申 生年月日 名＜自署又は記名押印＞ こうた ） はなこ ） 昭和 平成 ○○年 ○月 ○日（○○歳） 昭和 平成 ○○年 ○月 ○日（○○歳） 〒444 −0113 幸田町大字菱池字錦田 84 電話 0564（ 62 ）8158 〒 ※夫と妻が異なる場所に 住所（※２） 住所を有する場合に記入 電話 （ ） ） 加入医療保険 【種別】市町村国保･組合国保･健保･共済･その他（ 【保険者番号】 （ ○○○○○ ） 【区分】本人･被扶養者 （夫） 加入医療保険 【種別】市町村国保･組合国保･健保･共済･その他（ ） 【保険者番号】 （ ○○○○○ ） 【区分】本人･被扶養者 （妻） 銀行 本店 ○ ○ ○ 金庫 ○ ○ 支店 金融機関名 農協 出張所 （ふりがな） 普通 （ こうた たろう ） 預 金 種 別 口座名義人 幸田 太郎 当座 （申請者と同一） 住所（※１） 口 座 番 号 ○ ○ 請 金額 額は 空 白 の ま ま にしてください 金 ○ ○ 円 ○ ○ ○ （左詰記入） （本人負担額の 1/2 で、１年度上限５万円） 過去にこの助成金を受けたことがありますか。 ない ・ ある → 過去（ １ ）回受けた。平成（ 23 ）年（ ３ ）月頃 助成金を受けた自治体は（ 幸田 市・町・村） 申請受理年月日 （承認・不承認） 決定年月日 受 給 者 番 号 注）太枠の中をご記入ください。 ※１：夫婦の住所を記入する。 ※２：単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合等夫婦の住所が異なる場合に記入する。 （添付書類）１．幸田町一般不妊治療費助成事業受診等証明書 ２．申請しようとする治療に係る領収書 ３．法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類 ４．住所地を証明する書類 ５．夫及び妻の所得額を証明する書類（県の制度の支給要件として所得制限がありますので、所得状況を確認します。 ） ◎ 申請の際に、印鑑と健康保険証をお持ちください。 記入例 様式第１号の２ 幸田町一般不妊治療費助成事業に関する同意書 平成 幸 田 町 長 日付は空白にして ください 年 月 日 様 対 象 者 本 籍 地 愛知 都･道･府･県 幸田 市･町･村 夫 氏 名 妻 氏 名 幸田 太郎 〃 花子 印 印 私たちは、幸田町一般不妊治療費助成金に係る下記の事項について同意します。 記 助成金交付の審査のために必要な次の事項の閲覧することに関する説明書 助成金を交付するのに必要な要件を確認するため、次の事項について閲覧します。 なお、情報の取扱いには十分注意し、プライバシーは厳守します。 １ 住民基本台帳又は外国人登録原票…（本町内に住所を有することを確認します。 ） ２ 戸籍…（法律上の御夫婦であることを確認します。 ） ３ 前年所得の状況（１月から５月の申請にあっては、前々年）…（県の制度の支給要件とし て所得制限がありますので、所得状況を確認します。 ） 以前の受給歴について以前にお住まいの自治体に確認を行うことに関する説明書 この助成金は、限られた公費予算からの公正な支出を行うため、１夫婦あたりの支給額 の上限が定められています。 県内の他市町村から転入された方は、以前にお住まいの自治体へ、この助成金の以前の 受給状況を確認することがありますのでご承知ください。 なお、情報の取扱いには十分注意し、プライバシーは厳守します。 高額療養費支給に関する説明書 医療費の自己負担額が高額となった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分 が払い戻される高額療養費制度があります。 この高額療養費の支給を受けたかどうかの確認を、加入されている健康保険組合等の保 険者へ確認することがあります。また、支給を受けたことが申請時以降に確認できた場合、 助成金の返還を求めることがありますのでご承知ください。 なお、情報の取扱いには十分注意し、プライバシーは厳守します。 ※ 医療機関に記入を してもらってください 様式第２号（第６条関係） 幸田町一般不妊治療費助成事業受診等証明書 下記の者については、次のとおり一般不妊治療(又はその調剤)を実施し、これに係る医療(調剤)費〔本 人負担額〕を徴収したことを証明します。 平成 年 月 医療機関の名称及び所在地 主治医氏名 日 印 医療機関記入欄（主治医がご記入ください。） （ふりがな） 受 診 者 氏 名 （ ） 昭和 平成 受診者生年月日 年 月 貴医療機関における治療開始年月日 今回の治療期間 （ ） 妻 夫 平成 年 日（ 平成 月 昭和 平成 歳） 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日（ 歳） 日 年 月 日 ○当該患者が、今回行った不妊治療について該当箇所に記入して下さい。 不妊症スクリーニング検査（ 回） タイミング療法（ 回） 排 卵 誘 発 法（ 回） 手 術 療 法（ 回、手術方法： その他（ ・院外処方の有無（ 有り・ 精 液 検 査（ 精 巣 生 検（ 人 工 授 精（ ） ） 無し ） 医療機関徴収分 区 分 回） 回） 回） 薬局徴収分 うち人工授精に かかる本人負担額 本人負担額① うち人工授精に かかる本人負担額 本人負担額② 本人負担額の内訳 年 ３月分 円 円 円 円 年 ４月分 円 円 円 円 年 ５月分 円 円 円 円 年 ６月分 円 円 円 円 年 ７月分 円 円 円 円 年 ８月分 円 円 円 円 年 ９月分 円 円 円 円 年１０月分 円 円 円 円 年１１月分 円 円 円 円 年１２月分 円 円 円 円 年 １月分 円 円 円 円 年 ２月分 円 円 円 円 〔今回の治療にかかった金額合計〕 領収金額 円（上記本人負担額①、②の合計額となります。） 注１ 当該患者に関して行った不妊治療（体外受精及び顕微授精を除く。）に係るもののみご記入ください。 ２ は該当項目をチェックしてください。 ３ 院外処方の有無が「有り」の場合、「本人負担額の内訳」欄の「薬局徴収分」へ薬局の領収書から本 人負担額を転記してください。 ４ 文書料、食事療養費標準負担額、個室料等の直接的な治療費ではない費用は含まないでください。 記入例 様式第５号（第８条関係） 幸田町一般不妊治療費助成金請求書 日付は空白にして ください 平成 幸 田 町 長 年 様 申請者と同じ 請求者 住 所 幸田町大字菱池字錦田 84 氏 名 幸田 太郎 電話番号 0564-62-8158 印 このことについて、下記のとおり請求します。 なお、助成金については指定口座に振り込んでください。 金額は空白のまま にしてください 記 請 求 金 額 円 銀行 本店 金融機関名 幸田 金庫 幸田 支店 農協 振 込 先 預金種別 口座番号 フリガナ 口座名義人 ㇾ ′ 普通 ′ 当座 ○○○○○○○○ コウタ 幸田 タロウ 太郎 月 日 債権者登録兼口座振替依頼書 記入例 幸 田 町 長 殿 新規 依頼人氏名・住所等処理区分 ナ コウタ 個 人 氏 名 法人 ･団 体 ･商 店 等 の 名 称 代 表 者 職 名 及 び 氏 名 幸田 フ 依 頼 リ 日付は空白にして ください 年 月 日 ガ 変更 登録番号 タロウ 太郎 印 認印で可 ※ 記入不要 幸田町大字菱池字錦田 84 住 所 又 は 所 在 地 人 郵 便 番 号 ４４４−０１１３ 電 話 番 号 0564-62-8158 資金を下記の口座に振り込んでください。 記 新規 変更 追加 取消 受取口座処理区分 銀 受 取 口 座 金 融 預 機 関 金 種 フ リ ガ 口 座 名 ○ 名 目 普通 ナ 義 ○ ○ 当座 ○○○ 金 融 機関 ・ 店 番 行 ○ 信用金庫 組 合 口 座 番 号 コウタ タロウ 幸田 太郎 ○○ ○ ○ ○ 店 ○○○○○○○ 備 考 ※ 口座変更及び取消の場合は、下の欄に変更（取消）前の口座を記入してください。 口座情報 変 更 前 口 座 ○ 前 払 金 用 口 座 金 № 融 機 関 以前、登録したことがある方で、口座に変更がある方は記入 銀 行 してください。 名 預 金 種 目 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 信用金庫 組 合 普通 当座 口 座 番 号 備 考 建設業者で前払金を別口座で受け取る方のみ 金 融 機 関 預 金 種 フ リ ガ 口 座 名 金 融 機関 ・ 店 番 銀 行 信用金庫 組 合 名 目 店 普通 当座 店 口 座 番 号 ナ 義 （注意事項） １ 太枠内を正確に記入してください。 ２ 氏名等の文字について、常用漢字または仮名文字に 変 更させていただく場合があります。 担 課 当 名 課 等 担当者名 連絡先 内線 記 載 欄 出納室収受印
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